保险公估机构分支机构设立申请表格.docVIP

保险公估机构分支机构设立申请表 本机构基本情况 工商管理部门核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 联系电话 总经理 (或负责人) 联系电话 员工人数 持资格证书人数 已设分支机构数量 注册资本(或出资额) 拟设分支机构基本情况 名称 地址 负责人 联系电话 是否需增资 增资金额 本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。 是 （提交材料如实说明） 否 真实性声明 郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 机构盖章: 注: 一、本表需附以下材料: 一、(1)法人机构许可证和营业执照复印件;(2)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议；(3) 3、拟设分支机构内部管理框架；(4) 4、会计师事务所出具的保险公估机构前1会计年度的审计报告；(5) 5、保险公估机构前1年接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件(如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件)；(6)需要增加资本金的，提交法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件; (7)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间; (8) 6、拟任主要负责人任职资格材料；(9) 7、营业场所使用权的证明文件。 需要增加资本金的，须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件。 (9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。