恶性心律失常诊断与处理.pptVIP

四川省医学科学院·四川省人民医院 李 刚 恶性心律失常的鉴别诊断及处理策略 恶性心律失常 定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。 包括两层含义 —— 心律失常伴有器质性心脏病 —— 心律失常导致血流动力学后果 一般指恶性室性心律失常 常见心律失常分类 对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 双向性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动 Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ°房室传导阻滞 窦性心动过速 阵发性房性心动过速 持续性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩 成对性室性期前收缩 联律型室性期前收缩 RonT型室性期前收缩 窦性心动过缓 Ⅰ°房室传导阻滞 Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速 非阵发性室性心动过速 心脏猝死病因 Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. 恶性心律失常总体处理原则 对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。 处理措施 尽快使用有效的抗心律失常药物。 血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。 尽快查找病因并采取针对性治疗。 非持续性室速（NSVT） 连续3个及3个以上的室性心律,频率大于100次/分,在30s内自行终止。 NSVT预后预测价值 在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的信号，治疗基础心脏病比治疗心律失常更重要。 对于无器质性心脏病人群静息状态下出现的 NSVT 是否对预后有预测价值还不明确。运动时或运动恢复期出现 NSVT 的无器质性心脏病人群，心血管死亡率升高 NSVT评价内容 病史 家族史（猝死、遗传性心律失常、心肌病） 用药史（延长OT药物、钠通道阻滞剂） 查体 12导联心电图 心脏超声 肾功、电解质 标准评估 进一步评估 运动实验 冠脉造影 CMR（ARVC、HCM、心脏结节病） 基因检测（遗传性心律失常） 电生理检查（未确诊的反复心悸） 2016年室性心律失常中国专家共识 NSVT诊治流程图 NSVT诊治的专家建议和推荐 持续性单形性室速 连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率100～250bpm ，持续时间大于30s 心房激动波（窦性P波、房性P波、F波或f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。 SMVT 的预后评估与危险分层 SMVT大多见于结构性心脏病，也可见于心脏结构正常者(特发性室速) 特发性室速通常预后良好，极快频率者可为恶性，但较罕见 SMVT常见于缺血性心脏病患者，其与心功能不全的死亡风险增加有关，但对心功能正常者的死亡风险有何影响仍未明确 ICD电击不论恰当与否，都与患者死亡风险增加及生活质量下降有关 SMVT治疗 药物治疗 β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂：副作用小 索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮： 副作用大和致心律失常作用 导管消融 RVOT-VT：成功率高，风险小，可首选 非RVOT-VT手术复杂，成功率低，受限术中VT诱发 分支型VT和非流出道VT：VT诱发，VT折返环路标测与消融均较困难 药物治疗---为ICD的辅助治疗 索他洛尔：可明显降低ICD电击率 β-阻滞剂：效果比索他洛尔差，但有报道效果相当 胺碘酮：可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率 多非利特或美西律/胺碘酮等药物联合预防SMVT的经验尚不足 SMVT的ICD治疗 结构性心脏病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率 SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明确 结构性心脏病VT的导管消融 陈旧性心梗、低EF及血流动力学稳定的VT患者，导管消融可降低VT发生率(EF30%者获益) 缺血性心脏病：导管消融可降低VT复发率、远期死亡率及ICD电击率 非缺血性心脏病：消融靶点在心外膜，远期效果？ 无休止性VT，效果尤其在缺血性心脏病患者优于AAD SMVT诊治流程 SMVT专家建议和推荐 持续性多形性室速/室颤 多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化(提示心室激动顺序不断改变)、频率大于100次/分的室性心律失常。 持续性多形性室速（ PMVT/VF ）预后评估和危险分层 无结构性心脏病患者 发生在无结构性心脏病的PMVT/VF可能预示有遗传性心律失常综合