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局部晚期NSCLC的治疗现状综述 唐都医院肿瘤中心 张贺龙 内容 局部晚期NSCLC的概述 局部晚期NSCLC的治疗 内容 局部晚期NSCLC的概述 局部晚期NSCLC的治疗 局部晚期NSCLC的范围 NCCN，ESMO，中国共识：局部晚期非小细胞肺癌（LANSCLC）是指已伴有纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结（N2～3）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），用现有检查方法未发现远处转移的NSCLC。 局部晚期NSCLC特点 具高度异质性。包括ⅢA 期和ⅢB 期肺癌。 (T4N0-3,T3N1-3, T1a-2bN2-3) 临床上对 III 期 NSCLC 的治疗存在很多争论。 局部晚期（ III 期）NSCLC ，是介于手术治疗为主的早期（I～II 期）NSCLC 和系统化疗、靶向治疗为主的晚期（IV 期）NSCLC 之间。 Toyokawa G , et al. Clin Lung Cancer. 2015 Jan;16(1):6-14. 在2015年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的Ⅲ期 NSCLC 共识，对我国的临床实践具有重要的借鉴意义。 局部晚期NSCLC治疗原则及分类 根据其可切除性划分为：可切除、潜在可切除（不完全切除可能性较大）或不可切除可切除。 根据肿瘤侵犯解剖学范围精细分类： Eberhardt WE, et al. Ann Oncol. 2015 Aug;26(8):1573-88. 内容 局部晚期NSCLC的概述 局部晚期NSCLC的治疗 局部晚期NSCLC治疗指南或共识 NCCN指南： 目前无针对局部晚期NSCLC治疗的单独指南。 ESMO指南： 根据欧洲多个国家的临床实际情况，2015年更新。 中国共识： 符合中国国情，长期未更新（2002版）。 局部晚期NSCLC治疗原则 指南与共识强调局部晚期NSCLC的治疗需要在较大的医学中心进行，治疗策略必须由高水平多学科团队共同讨论制定，包括呼吸科、胸部肿瘤内科、胸外科、放疗科。 心肺功能对包括手术和放疗在内的多学科治疗决策的制定具有意义。 由于任何以治愈为目的的积极治疗策略均需对毒性/发病/死亡的潜在风险和潜在获益进行平衡，因此，共病具有至关重要的意义。 对于以治愈为目的的治疗，患者应能够接受以铂类为基础的化疗（首选顺铂）。 2015 EMSO共识：局部晚期NSCLC治疗步骤 Eberhardt WE, et al. Ann Oncol. 2015 Aug;26(8):1573-88. 化疗推荐 顺铂或卡铂与放疗联合 当无禁忌症时，在 III 期 NSCLC 中与放疗联合的最佳化疗应以顺铂为基础。目前尚无确定性结论支持将单药卡铂作为放疗的增敏剂 。 化疗联合 大部分对同时放化疗和序贯应用进行比较的研究采用了顺铂+依托泊苷或顺铂+长春花碱（典型：顺铂+长春瑞滨）。目前尚无应用紫杉醇/卡铂方案的对比性 III 期试验。在围手术期应用时，基于顺铂的联合治疗可在无禁忌症时被视为可选治疗之一。 化疗周期数 在 III 期疾病放化疗策略中，应给予 2～4 周期并行化疗 。目前尚无诱导或巩固化疗的证据。在围手术期情况下，推荐应用 3～4 周期基于顺铂的化疗 ；在辅助化疗中以总累计剂量至少为 300 mg/m2 顺铂为目标 。 放化疗的剂量选择 同期放化疗中剂量和分级 在同期放化疗中推荐将 60～66 Gy 分为 30～33 天、每日一次总治疗时间最多不应超过 7 周。在同期放化疗方案中，治疗加速等「生物学强化」并非标准方案 。 序贯放化疗中的剂量和分割 加速放疗可实现颇具希望的转归。66 Gy 分 24 次应用为一种潜在放疗方案。 术前放疗剂量 放化疗方案中标准术前放疗剂量应为常规分割 40～50 Gy 或加速分割（每日两次应用）40～45 Gy。 选择性纵隔淋巴结照射 不推荐选择性纵隔淋巴结照射（非受累纵隔淋巴结预防性照射）。 放疗技术 质量保证和剂量约束均为必需具备的条件 。 手术治疗 手术类型和范围 最佳手术治疗以完全切除为目标——尽可能多的保留未受累肺实质，首选采用肺叶切除/袖式切除 。完全切除必须包括纵隔淋巴结系统探查。在选择性患者中，全肺切除必须实施，但应充分选择并限定在经验丰富的医疗中心内实施手术。 与手术干预相关的术后死亡率 基于报告系列，肺叶切除术和全肺切除术后死亡率分别不应超过 2%-3% 和 3%-5% 。 不同III 期肺癌亚型 偶发性 IIIA（N2） 如果存在尽管实施了充分的纵隔分期操作，但 N2 病变仍仅在术中发现，则术后应继之以辅助化疗。在完全切除的情况下，不常规推荐附加行术后放疗，但其为个体风险评估后的可选疗法之一 。 潜