无业居民大病医疗保险政策及结算办法.doc

PAGE PAGE 1 无业居民大病医疗保险政策及结算办法 基本政策 一、参保范围 具有本市非农业户籍 男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民 二、缴费及交费方式 1. 缴费 城镇无业居民 每人每年700元，其中个人缴纳600元、财政补助100元 残疾人员 每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元 2. 个人免缴标准 享受本市城镇居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无业居民 重度残疾人员 3. 缴费方式 医疗保险年度 每年1月1日至12月31日 缴费时间 每年9月1日至11月30日到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所办理参保缴费手续 当年符合参保条件 4. 缴费时间为自达到参保年龄之日起90天内 5. 医疗保险年度为缴费次月至当年的12月31日 三、1. 大病医疗保险基金支付范围 住院的医疗费用 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药的门诊医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用 急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用 2. 大病医疗保险基金不予支付范围 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院除外 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的 按照国家和本市规定应当由个人负担的 四、保障待遇 住院治疗90天为一个结算期 特殊病门诊治疗，每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特病审批的，自审批之日起至本医疗保险年度截止日为一个结算期 患精神病需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期 大病医疗保险基金的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元 一个医疗保险年度累计支付最高数额为7万元 起付标准以上部分无业居民大病医疗保险基金支付60% 五、定点医疗机构的选择 参保人员可以在全市定点医疗机构范围内选择3家医院作为本人的定点医疗机构 可在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院、A类医院就医 就医管理 一、手册管理 参保人员须持社会保险经办机构核发的《北京市城镇居民大病医疗保险手册》就医，住院期间由医疗机构留存手册。 二、参保人员报销范围管理 对参保人员进行住院治疗并向基金进行申报的医疗费用，必须符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。 如使用应个人自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意，和病人或家属签订自费协议书。 预交金标准 住院费用 无业居民 10000元 4800元 30000元 12800元 50000元 20800元 70000元 28800元 100000元 40800元 参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，方可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。 医疗费用结算 一、住院医疗费用结算 定点医疗机构应于患者出院后3个工作日内完成医疗费用结算，结算时要认真核对网络信息与?手册?历史信息,与患者结清个人负担部分及自费费用 符合大病医疗保险规定的医疗费用由定点医疗机构记帐,准确记录在?手册?上 定点医疗机构于20个工作日内将结算信息上传，将纸介报送相应经办机构 单次超过5万元的住院医疗费用直接报送北京市医疗保险事务管理中心审核 定点医疗机构在费用结算时，提供给参保人员和经办机构的材料按北京市医疗保险事务管理中心《关于进一步规范北京市医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知》（京医保发[2003]13号）执行 住院结算提供材料 住院费用清单加盖定点医疗机构收费章 北京市大病医疗保险住院费用结算单加盖定点医疗机构医疗保险办公室章 “北京市住院收费专用收据” （只能开据自付自费的部分) 《出院诊断证明》 写明本次住院期间的所有诊断 《北京市无业居民大病医疗保险手册》（参保人员在办理住院手续时收取，填写定点医疗机构名称以及本次入院日期，结算费用时填写出院日期及本次住院的医疗费用。） 由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用，定点医疗机构要填写《北京市城镇居民大病医疗保险费用暂缓申报申请表》，经经办机构批准后方可延期申报，批准期限原则上不超过6个月 二、全额现金垫付医疗费用结算 由于异地急诊