帕金森病病人的麻醉.docVIP

. .. 一子宫肌瘤患者,议行子宫次全切除术,术前伴发帕金森综合征,已有三四年病史,没有用药,一个多月来生活不能自理.其余未见异常.请教:该患者应该选用哪种麻醉方法?麻醉用药有何影响到?术中注意事项? 建议全麻插管，我曾做过一例重度帕金森综合征的脾破裂病人，而且有家族史，年龄在61岁。术前考虑硬膜外麻醉。但是这样的病人肯定是不配合的，常规全麻诱导插管。注意术中用的药品的禁忌证说明，一般都是没有问题的。术前告知病人拔管时要配合的事项就可以了。本人愚见 巴金森氏病由于多巴胺耗损，临床麻醉中容易出现体位性低血压、体温调节失控和麻醉期间血流动力学不稳定。可有痴呆、精神错乱和精神病的趋势。咽喉肌功能障碍可增加误吸的机会。术前需做肺功能检查、血气分析，并指导病人锻炼呼吸功能。抗巴金森氏病最常用甲基多巴肼-左旋多巴（Carbidopa-levodopa），但可能引起心肌敏感，容易诱发心律失常、低血压或高血压。抗巴金森氏病药需一直用至手术前。对咽喉肌麻痹者，宜采用快速诱导结合环状软骨压迫施行气管内插管。选用轻至中度抑制心脏的药物，以提高机体肾上腺素能反应和防止低血压。琥珀胆碱有诱发高血钾的可能。病人对非去极化肌松药的反应一般仍属正常。应避用抗多巴胺类药如灭吐灵（胃复安）、氟哌啶和噻嗪类。可选用部位麻醉，但安置体位可能发生困难。术毕应等待病人清醒，确证咽喉肌反射完全恢复，肺功能已恢复到术前水平后方可拔管。手术期停用甲基多巴肼-左旋多巴可能引起症状显著加剧，因此术后应尽快恢复使用，以防止发生不可逆的肌僵硬和行动迟缓。如果病人不能口服或鼻饲用药，可静脉或肌肉注射抗胆碱能药物如安坦（trihexyphenidyl）、苯甲托品（benztropine）、或苯海拉明（diphenhydramine）。术后要围绕肺功能锻炼和栓塞的防治，鼓励病人早期体疗和离床活动。术后易出现谵妄，可能与原先存在的脑功能障碍，或静脉应用抗胆碱能药以及手术期停用治疗药有关。 插管全麻下完成手术,注意监护,小心复苏.药物是引起帕金森综合征较为常见的原因之一，可阻断突触后多巴胺受体或导致多巴胺耗竭的药物均可诱发帕金森综合征。要注意不要使用引起药物性帕金森综合征的药物!　　最常见的是多巴胺受体阻滞剂(抗精神病药、止吐药)；其次是耗竭多巴胺的药物，如抗高血压药(利血平、降压灵)、哌嗪类钙拮抗剂 (氟桂利嗪、桂利嗪)、抗抑郁药(三环类和四环类抗抑郁药)、抗心律失常药(胺碘酮)等。 麻醉相关事项㈠、植物神经功能紊乱1、 唾液分泌增加；食道痉挛，胃－食道返流；2、 心律失常（多巴胺）、体位性低血压3、 尿失禁㈡、震颤、肌强直1、 语言障碍2、 吞咽困难（喉部肌肉运动障碍）3、 上呼吸道梗阻有锥体外系症状和明显随意运动障碍的病人，大部分有亚临床的上呼吸道的梗阻；对27例呼吸流量－容积曲线异常的病人检查，89％的病人有梗阻；流量速率的降低和声门及声门上结构的反复内收有关。4、 肺功能受损肺胸廓顺应性、吸入性肺炎㈢、药物相关1、 左旋多巴（Levodopa）手术前夕停用左旋多巴，急症手术在停药后4个小时即可进行。手术后及早继续服用。2、 美多巴与其它药物的配伍⑴、一般如在手术前1～2天开始停用美多巴，无需太多考虑与美多巴的配伍问题；⑵、局麻药不加肾上腺素；⑶、手术时禁用的麻醉药：环丙烷、三氯乙烷，它们可增强多巴胺对β－受体的作用，有引起室性心律失常和高血压的危险；3、 慎用药物： ⑴、丁酰苯类、酚噻嗪类、普鲁氯哌嗪、灭吐灵、盐酸甲氧普鲁胺、利血平⑵、阿片类：（抑制多巴胺释放）芬太尼（150ug）⑶、异丙酚抗巴金森病作用，消除异常肢体运动；诱发肢体不自主运动和癫痫样活动。⑷、司可林－异位室性心律失常⑸、潘库溴胺－拟交感作用，引起高血压⑹、氯化筒箭毒碱－由于其强大的神经节抑制作用，能引起心衰⑺、笑气4、 预防首选局麻；麻醉前20分钟口服左旋多巴；术中维持左旋多巴有效血药浓度（其半衰期1～3小时）；术后及早服用5、处理⑴、强直：小剂量纳洛酮 （40ug） 司可林（3mg） 苯海拉明（100mg）口服⑵、上呼吸道梗阻：Benztropine（苯扎托品）（1mg） 帕金森病以中老年人多见,多数用左旋多巴等药物控制症状有效,但停药易复发。就麻醉手术而言,帕金森病疾病本身症状较轻者对麻醉手术影响不大,症状严重出现呼吸肌强直者,膈肌痉挛时可影响通气,伴发自主神经功能障碍者,血压自身调控能力降低。故帕金森病症状控制满意者围术期一般不停用治疗药物（有争议，个人倾向于前者）。但要对其不良反应有充分认识，加强术中监护,精确合理地应用各种药物，术中循环仍可控制在安全水平。麻醉药不宜用氟烷，安氟醚。氟烷在血液中儿茶酚胺增加时能加强或