《食品经营许可证》变更申请表格.doc

《食品经营许可证》变更申请表 许可证编号 经营场所 项 目 原许可事项 申请变更为 经营者名称 社会信用代码（身份证号码） 经营场所面积 m2 m2 住 所 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 地址名称 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址 （如有） 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主 体 业 态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否； 如开展，填写网店地址 。 2．中央厨房：□有，□无。 3．用餐配送单位：□是，□否。 4．利用自动售货设备从事食品销售： □是，□否。 5．利用自动售货设备从事饮品制售： □是，□否。 6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店截图。 2．中央厨房：□有，□无。 3．用餐配送单位：□是，□否。 4．利用自动售货设备从事食品销售： □是，□否。 5．利用自动售货设备从事饮品制售： □是，□否。 6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经营项目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（含酒类）销售 □预包装食品（不含酒类）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含酒类）销售 □散装食品（不含酒类）销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □糕点类食品（含裱花蛋糕）制售 □糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 □自制饮品制售 □自制饮品（含饮料现榨）制售 □糕自制饮品（不含饮料现榨）制售 □其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（含酒类）销售 □预包装食品（不含酒类）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含酒类）销售 □散装食品（不含酒类）销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售