黄冈市民办教育机构申报设立审批表.doc

附件一： 黄冈市民办教育机构申报设立审批表 拟办教育机构名称： 申办单位或个人： 敬 告 在签署文件和填表前，申请人应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。 申请人提交的文件、证件应当规整、洁净、不得涂抹。 此表一式三份。 现申请民办教育机构设立。本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨此确认。 申办者（法定代表人）签字： 申请日期： 年 月 日 黄冈市教育局制 一、简 况 表 申办者 （单位或个人） 联系电话 拟办机构 名 称 拟办机构 详细地址 拟办机构 前 身 原审批机关 拟办机构 法人代表 联系电话 开办资金（万元） 其中国有资金（万元） 拟任负责人 称 谓 联系电话 姓 名 学校性质 民办□ 公办□ 其他□： 办学层次 高中□ 初中□ 小学□ 幼儿园□ 中职□ 培训□ 其他□： 办学形式 全日制□ 业余□ 函授□ 网校□ 其他□： 办学类型 文化□ 艺术□ 体育□ 其他□： 办学类别 学历教育□ 非学历教育□ 自考助学□ 其他□： 办学（招生）范围 招生对象 （业务）主管机关 二、申办法人单位情况表 （个人独资举办者免填） 申办单位名称 法人证书（执照）编号 住 所 电 话 邮编 法定代表人 职务 电话 申办单位上级业务主管部门 电话 申 办 单 位 意 见 负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日 拟办机构所在地 乡镇（办）意见 负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日 申办单位上级业务主管部门意见 负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日 三、申办个人情况表 （法人独资举办者免填） 姓 名 性 别 民族 照 片 政治面貌 文化程度 出生日期 身份证号 职务及 技术职称 本人签名 户 口 所在地 家庭住址 邮编 电话 人事关系 所在单位 电话 人事关系所在单位意见 兹证明 　　 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明 （盖章） 年 月 日 拟办机构所在地 乡镇（办）意见 负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日 身份证复印件粘贴处 四、拟办教育机构法定代表人情况表 姓 名 性 别 民族 照 片 政治面貌 文化程度 出生日期 身份证号 职务及 技术职称 本人签名 户 口 所在地 家庭住址 邮编 电话 人事关系 所在单位 电话 本 人 简 历 何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 法定代表人（负责人） 身份证复印件粘贴处 兹证明 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明 人事关系所在单位（盖章） 年 月 日 五、拟任负责人履历表 负责人称谓(校长、园长等) 照 片 姓 名 性 别 民族 政治面貌 文化程度 出生日期 身份证号 职务及 技术职称 本人签名 户 口 所在地 家庭住址 邮编 电话 人事关系 所在单位 电话 本 人 简 历 何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 身份证