2019年武义县总工会困难职工家庭申报表.docVIP

PAGE 1 武义县总工会困难职工家庭申报表 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭人均月收入 本人医保情况 户籍地-省市县（区） 是否低保户 是否优抚对象 是否劳模 ㎡ □是 □否 □是 □否 □是 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 申报者开户银行 支行名称 银行卡号 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 申报日期： 年 月 日 单位工会意 见 联系人： 联系电话： 签字（盖章）： 产业工会、工委、乡镇街道（总）工会、直属基层工会意见 联系人： 联系电话： 签字（盖章）： 职工维权帮扶 中心意见 第一经办人意见 负责人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 备注：表格必须用黑色钢笔或签字表填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面