难治性支原体肺炎的临床诊治.pdfVIP

难治性肺炎支原体肺炎的临床诊治 上海交通大学附属儿童医院呼吸科（200040 ） 董晓艳 肺炎支原体 (mycoplamsa pneumoniae,MP) 感染在社区获得性呼吸道感染占 有重要的病原学地位，在日本进行一项前瞻性研究显示肺炎支原体肺炎占大年龄 [1] 儿童肺炎40% 。MP可以引起上下呼吸道感染，病程大部分呈亚急性、渐进性， 可持续1个月以上。开始有咽痛，一旦感染波及气管、支气管、细支气管，就可 能出现顽固难愈的咳嗽、持续干咳或少痰，影响患儿睡眠，可以引起喘息，发热 并不明显或仅低热。5％（3％～10％）MP感染是严重的，例如引起肺炎等，有肺 部大片状阴影、肺部的实变、胸腔积液，由于粘液阻塞而导致的肺不张和闭塞性 细支气管炎等，出现有呼吸困难、气急、喘息等，一些危重儿还可出现ARDS。混 合其他病原感染者、免疫缺陷或药物性免疫抑制患儿、唐氏综合征和镰状细胞性 贫血患儿以及有心肺功能障碍者MP肺炎往往较重。要注意： 5～15y儿童最易发 生MP肺炎。 随着支原体肺炎发病率不断上升中，它的治疗和预后一直是临床医生所关注 的。在亚洲，首先出现了有关难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP） 的报道，而且发生的病例有不断增加的趋势。 在临床治疗中，对于这一类型的肺炎支原体肺炎，一些学者也提出了各自的意见， 但就目前来讲尚未形成共识。以下，就RMPP我们来做一阐述，希望从中能得到一 些启示。 一、难治性支原体肺炎的定义 近年，国内外杂志上均使用难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia）这一名称，其尚无统一确切定义日本学者提出难治性肺 炎支原体肺炎（RMPP）的定义为肺炎支原体肺炎的患儿在大环内酯类抗生素治疗 [2] 一周后，发热和影像学表现仍持续恶化。 目前国内临床基本达到共识为（1） 大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病 情仍未见好转）;(2)患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还 伴有肺外多系统损害）；（3）病程较长（一般可3~4周），甚至迁延不愈，而 [3] 且其中相当一部分是重症支原体肺炎。 1 按照以上难治性肺炎支原体肺炎的定义中有相当一部分是重症 MP 肺炎。对 “难治”者要重新审核MP 肺炎的诊断，除外其他病原体引起的肺炎包括肺结核， 除外非感染性肺部疾患。确定 MP 肺炎者要考虑存在支原体血症；要考虑存在全 身炎性反应综合征或自身免疫反应；要考虑合并其他病原微生物感染，包括病毒、 细菌、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等感染；要根据 PK/PD 原则审视现行治疗的合理 性，包括选用抗生素、其剂量、每日用药次数、患儿依从性和疗程等；最后，要 警惕 MP 对大环内酯类抗生素的耐药。 二、难治性肺炎支原体肺炎的发病机制： 由于 MP 感染引起的病理变化是病原体本身及其激发的免疫炎性反应共同作 用所致, 故 目前对难治性肺炎支原体的发病机制理解，主要认为与免疫反应有 关，此外也与对大环内酯类的耐药和混合感染等有密切联系。 （一）炎性反应及炎性因子作用 肺炎支原体肺炎的发病机制中细胞免疫反应是很重要的一个因素，其中有 TNF-α 、IFN-γ ,IL-4、IL-6、IL-8 等多种细胞因子参与。这些细胞因子可以加 重疾病的发生和发展，引起了机体进一步损害。Tanaka 等证实血清 IL-18 水平 在重症支原体肺炎要高于轻症的患者，它与肺叶受损的范围相关，而且 IL-18 [4] 能促进 TH1 介导的细胞因子的反应。 肺炎支原体通过 P1 粘附蛋白和辅助蛋白 [5-7] 对气道上皮的粘附。 随后，出现巨噬细胞炎症反应。感染了肺炎支原