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治疗用药豁免申请表
Therapeutic Use Exemptions（TUE）
请打印或用正楷填写/Please complete all sections in capital letters or typing矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。
1. 运动员信息 Athlete Information
姓名： 性别： 出生日期：
Name Sex Date of Birth聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。
注册单位： 代表单位：
Registration Representation
注册证号码： 身份证号码：
Registration Number ID card Number
项目： 小项／位置：
Sport Discipline/Position
通讯地址： 邮编：
Address Postcode残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。
联系电话（附国际代码）： 传真:
Tel. (with international code) Fax酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄粪讳鱸况閫硯浈颡閿审詔頃緯贾。
手机： 电子邮件：
Mobile E-mail
所属国际或国家体育协会名称：
International or National Sport Organization
如果运动员是残疾人，请申明残疾情况：
If athlete with disability, indicate disability
2. 医务人员信息 Medical practitioner’s information
姓名 性别 年龄
Name Sex Age
职务： 职称：
Position Title
医学科别： 执业医师证书编号
Medical Division Medical practitioner certificate number彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简闷鼋缔鋃耧泞蹤頓鍥義锥柽鳗铟。
工作单位
Work Unit
联系电话： 手机：
Tel. Mobile
电子邮件：
E-mail
诊断：
Diagnosis with sufficient medical information
3. 禁用物质或方法详情 Medication details
禁用物质名称
Prohibited substance(s)
Generic name
使用方式
Route
使用剂量
Dose
使用频次
Frequency
1．
2．
3．
计划使用时间
Intended duration of
treatment
从 年 月 日至 年 月 日
是否为追补申请？是? 否?
Is this a retroactive application?
如是，治疗从哪天开始？
If yes, on what date was treatment started?
____________________
请注明原因Please indicate reason:：
急救或急性病治疗必须使用 □
Emergency treatment or treatment of an acute medical
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