2019年泰州市姜堰区男职工配偶生育医疗待遇申请表.docVIP

泰州市姜堰区男职工配偶生育医疗待遇申请表 男职工单位名称： 单位代码： 参保职工姓名 　 身份证号 　 社保编号 　 配偶姓名 　 身份证号 　 配偶户口所在地 　 结婚证号 　 生育证号 　 末次月经时间 　 婴儿出生时间 　 是否二胎 　 分娩医院 　 医院等级 　 分娩方式 　 婴儿存活数 　 配偶是否参加城镇职工（居民）医疗保险 　 配偶是否参加农村合作医疗 　 职工配偶所在村（居）委会出具的未就业证明 　 经办人： 联系电话： 村（居）委会 公 章 年 月 日 职工配偶户籍所在地社会保险经办机构、新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况和是否享受待遇证明 　 经办人： 联系电话： 社会保险经办机构 经办人： 联系电话：　 新型农村合作医疗经办机构 公 章 公 章 年 月 日 年 月 日 生育医疗费用 　 　申报数 结算数 单位意见 　 公 章 年 月 日 检查费 分娩费 生育并发症 其他 　 参保单位经办人：