北京市残疾人辅助器具申请审批表格.docVIP

北京市残疾人辅助器具申请审批表 编号： 姓名 性别 年龄 民族 残疾类别 身份证号 残疾证号 家庭地址 联系电话 家庭情况 享受最低生活保障或城市重残人生活困难补助□ 失业登记□ 享受重残无业生活补助的残疾人□ 低收入家庭的残疾人□ 申请辅助器具名称 申请人签字： 街道（乡镇）残联 意见 签字： 盖章： 日期 区（县）残疾人辅助器具服务中心评估意见 签字： 盖章： 日期 区（县）残联审批意见 配发辅助器具名称及型号： 价格： 方式： 免费配发□ 购买补贴□ 补贴金额 元 签字： 盖章： 日期 领取人签字 签字： 日期 备注 注： 1、“街道乡镇残联意见”栏中需填写残疾人属于何种贫困人群。