2017病区科室院感控量化考核评价标准(17.2修订).docVIP

2017病区科室院感质控量化考核评价标准 科别： 20 年 月 类别 项目及分值 检查方式 扣分标准 发现问题 分值 科室医院感染管理小组活动（12分） 1.科室制度完善 （1）根据上级卫生行政部门、行业规范、医院要求及时修订科室制度。 （2）制度符合实际情况，切实可行 （1）查看科室制度 （2）询问科室人员对制度掌握情况 查看学习记录与随机抽查科室人员，无记录不得分，抽查科室人员掌握情况逐情扣分。 4 2.按要求参加培训与考核 （1）按要求参加院内会议培训及考核 （2）按院感办要求及科室计划组织科室人员学习 （1）按照年初培训大纲结合科室培养教育计划，查看院内培训记录及医务人员知晓情况。 （2）查看科室质控手册 （1）1人无故未参加培训扣1分，扣完为止 （2）未按要求开展1项培训扣1分，扣完为止。 4 3.组织科内质控活动 （1）每月按时开展科室质控活动，无缺项 （2）质控能够发现科室主要问题，不流于形式 （3）能对院感办反馈问题进行改进，效果追踪 查看科室质控手册，手册每季度上交时间在下一季度的上旬。评价手册记录质量。 手册内容与科室重点不衔接不好扣1分，不按时完成不得分。 4 病例报告（10分） 1.及时电话报告聚集性病例 日常风险因素监测 按照监测制度上报。 3 2.漏报率 （1）科室发现院感病例超过24小时未上报的病例； （2）院感科监测到，通知科室后，出院病例检索发现而未上报的病例 漏报1例记入单项考核扣1分。（50元） 5 3.科室人员掌握本科室感染发生率、主要发生部位 现场询问相关工作人员 掌握全科室感染特点 2 重点项目管理（12分） 1.呼吸机相关肺炎 （1）询问相关工作人员感染发生率；日志按时记录，相关评价记录实时完成上报。 （2）询问相关工作人员感染防控措施； （3）查看防控措施落实。 （4）手术部位监测按照目标监测方案及时上报。 日志表实时记录数据不真实扣1分，有相关操作无评价扣1分，防控措施落实不到位扣1分：现场查看随机提问，发现感染上报不及时相应项目不得分。 3 2.导尿管相关尿路感染 3 3.中心静脉置管相关血流感染 3 4.手术部位感染 3 手卫生（10分） 1.开展手卫生依从性调查并及时主动上交院感办 日常监测按月规定人数上报。 未完成不得分。 2 2.科室自查与院感办符合率 院感办监测率-科室上报率20%，记为不符合 不符合，不得分 3 3.手卫生依从性、正确率持续改进 查看院感办及科室资料 无持续改进不得分，记入单项考核。 5 多重耐药菌管理（8分） 1.按要求登记科室多重耐药菌 查看科室质控手册 漏登1例，扣1分，扣完为止 2 2.多重耐药菌防控措施落实率 详细见多重耐药菌核查表与现场查看 防控措施落实不及时扣1分，扣完为止 3 3.科室人员掌握科室常见多重耐药菌菌种、防控措施及抗菌药物使用。 询问1名医生、护士、清洁工知晓率，病程与医嘱符合率 随机提问一人次扣1分，病程医嘱无衔接不得分。 3 抗菌药物合理使用（10分） 1.抗菌药物使用指标：（1）抗菌药物使用率；（2）抗菌药物使用强度； （3）治疗应用抗菌药物前标本送检率； （4）限制级抗菌药物使用送检率； （5）特殊级抗菌药物使用送检率 根据院感获取终末与运行病历监测数据 无指征使用抗菌药物扣2分，治疗性使用抗菌药物前无病原体送检扣2分，特殊级使用相关药物无送检扣2分。手术科室围手术期用药按术前30分钟到2小时给药，疗程合理。达不到逐情扣分 7.5 2.科室人员掌握情况 询问科室相关工作人员指标掌握情况 2.5 科室物品的消毒、储存（11分） 1.无菌物品按要求储存，使用。 有效期内使用，存放柜清洁 过期物品单项否决记入绩效扣50元 4 2.在科室消毒的物品（含诊疗和患者生活用品）清洁消毒规范，并做好记录。 现场查看，并询问相关工作人员 2 3.空气、物体表面消毒设备（如空气消毒机、紫外线灯、臭氧床单位消毒机等）按要求使用，并做好相关维护、监测。 现场查看，并询问相关工作人员 不按时监测记录不得分 2 4.工作人员掌握消毒设备注意事项，设备定期校验维修 现场查看，并询问相关工作人员 科室有维保记录否则不得分 3 环境管理（10分） 1.环境整洁，无明显污染物，保洁员清洁工具分区使用、一桌一布使用到位 现场查看 发现一处扣1分 2 2.物品尘染率 按物体表面采用方法，随机抽取治疗室、换药室、无菌物品柜 发现1处扣1分。连续检查整改不好加倍扣综合分 2 3.污染物清除率 随机抽取病房频繁接触物体表面病床单元、设备带