亲体器官移植伦理审核资料模板.doc

18 - 1 - 军队医疗机构亲体器官移植 临床应用管理文书 捐 献 人： 接 受 人： 报送单位： 回复单位： 空军军医大学第一附属医院 使用说明 一、本文书供具备器官移植资质的军队医疗机构申请开展亲体器官移植手术使用。 二、实施亲体器官移植的军队医疗机构应严格审查程序，按照总后勤部卫生部《关于进一步加强军队医疗机构亲体器官移植管理的通知》（卫医疗〔2011〕12号）要求，仔细审查亲体器官移植捐献人与接受人提交材料，辨别和鉴定其身份关系，认真准确填写，确保内容真实。 三、文书涉及签字部分均应以本人或代理人签字为准。 四、每例亲体器官移植手术前，拟实施亲体器官移植的军队医疗机构必须填写本文书，并报军区级单位卫生部门。 五、本文书一式三份，全部内容填写完成后，分别由器官移植科室、器官移植医院伦理委员会、回复单位存档，作为亲体器官移植接受人病历资料归档。 目 录 （〡） 亲体器官捐献意愿书 1.1.供体器官切去手术知情同意书 亲体器官接受意愿书 2.1受体器官移植手术知情同意书 2.2军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录 亲体器官移植捐献人/接受人身份验证记