2019年汶川地震灾区伤残人员辅具配置需求调查表.docVIP

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2019-04-14 发布于天津
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汶川地震灾区伤残人员辅具配置需求调查表表1 姓　名性别年龄联系电话户籍受伤时间受伤地点身份证号转出医院（科室）目前所在地转入医院（科室）伤残情况受伤情况截肢：□左侧（上臂○　前臂○　手部○　大腿○　小腿○　足部○） □右侧（上臂○　前臂○　手部○　大腿○　小腿○　足部○）脊髓损伤：□有　□无　神经损伤：□有　□无骨折：□四肢骨折　□脊椎骨折（劲椎○　胸椎○　腰椎○）　 □骨盆骨折　□其它部位骨折医院治疗方案功能障碍 □视力残疾　盲○　低视力○　 □听力残疾　□言语残疾　□智力残疾　□精神残疾　 □肢体残疾　脑瘫○　偏瘫○　截瘫○　截肢○　儿麻○　其它○　□多重残疾　□其它：　　　　　　　医生建议辅具需求上肢 □手功能矫形器　□腕关节矫形器　□前臂矫形器　□肘关节矫形器　□上臂矫形器　□肩部矫形器　□其它：　　　　　　　脊柱 □颈椎矫形器　□胸腰椎矫形器　□胸腰骶椎矫形器　□腰椎矫形器　□其它：　　　　　　　下肢 □足部矫形器　□踝足矫形器　□膝关节矫形器　□膝踝足矫形器　□髋膝踝足矫形器　□截瘫矫形器　□其它：　　　　　　　其它类 □拐杖　□坐便器　□助行器　□其它：　　　　　　　备注调查人：　　　　　　　　调查单位：　　　　　　日期：　　　　　