2019年泰州市姜堰区女职工生育医疗待遇申请表.docVIP

泰州市姜堰区女职工生育医疗待遇申请表 女职工单位名称： 单位代码： 参保职工姓名 身份证号 社保编号 配偶姓名 身份证号 社保编号 配偶单位代码 配偶单位 结婚证号 生育证号 末次月经时间 婴儿出生时间 是否二胎 分娩医院 医院等级 分娩方式 存活婴儿数 申报数 结算数 申报数 结算数 生育的医疗费用 检查费 计划生育的医疗费用 放（取）环费 分娩费 流 （引）产 2个月内 生育并发症 2-3个月 其他 3-7个月 7个月以上 其他费用 单位意见 　 　 　 　 公 章　 　 年 月 日 参保单位经办人： 联系电话：矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。