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顺德区工贸企业安全生产“六到位” 验收申请表 企业名称： 所属镇街： 村居： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评日期： 年 月 日 佛山市顺德区安全生产监督管理局监制  一、基本情况表 企业名称 地 址 企业性质 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 六到位自评小组成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业自评总结 1.企业概况。 （1）主导产品： 副产品： （2）工艺流程： （3）占地面积： m2 （4）主要生产设备名称： 近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 企业安全生产“六到位”创建过程及取得效果。 三、验收申请表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? ■是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇自评扣分项目汇总表 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.村居审查意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.镇街分局审核意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日