糖尿病入院记录模板.docxVIP

姓名：张志义科室：内分泌

床号：15

住院号：1447436

姓名：张志义

性别：男

年龄：79岁民族：汉族职业：退休

婚姻状况：已婚

出生地：辽宁海城

住址：云南省昆明市栗树头6栋3单元101

工作单位：冶金勘察设计院

入院时间：2014年01月24日10时30分

记录时间：2014年01月24日12时30分

病历陈述者：本人及家属

主诉：发现血糖10年余，咳嗽、咯痰2天。

现病史：患者10年前无诱因出现烦渴、多饮、多尿、多食（具体情况诉说不清）无消瘦在我院检查血糖高，具体不详，诊断为2型糖尿病”，病初口服药治疗，曾先后服用过“二甲双胍片、格列齐特片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”等药物及自购降糖药治疗（具体剂型、剂量、疗程不详），血糖控制情况不详，现用胰岛素治疗，疗程不详。目前予“诺和?R治疗，疗程不详，近1年血糖控制不佳，空腹血糖未测餐后血糖波动于9.6-10.6mmol/L左右。视力渐进性下降3年，手指足趾麻木、刺痛3年，否认皮肤瘙痒，否认腹泻便秘交替，否认尿少浮肿，否认夜间阵发性呼吸困难，否认劳力性呼吸困难2天来咳嗽、咯痰，无发热，感胸闷。1天前无诱因出现腰痛，翻身困难，昨日急诊科就诊CT检查示：1.右肺上叶后段、中叶外侧段、下叶片状阴影，考虑为炎性病变，右肺支气管内见高密度影，痰液2.纵隔内多发淋巴结；左心室增大，主动脉、左、右冠状动脉壁钙化；3.双肾盂内点状高密度影，钙化与结石待鉴别;4.胃体部壁稍增厚；5.腹主动脉、双侧骼动脉壁钙化;6.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明确异常；7.腰椎退行性变，腰2/3?4/5间盘膨出。门诊诊断：“2型糖尿病，高血压病、肺炎”今日为进一步治疗，收入我科。患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠可，大便未解，小便每日-6次，体重变化不明显。

既往史：“高血压病”史10年，血压最高170/110mmHg,现服药物诉说不清。有慢性“咳嗽、吐痰”史超过3年，具体述说不清。否认“冠心病、心绞痛”史。曾行“左股骨骨折术”具体不详。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史;输血史不详。否认药物过敏史。家族史不详。

个人史：出生于原籍，长期居住于户籍地；否认血吸虫病疫水接触史；否认地方病或传染病流行地区行走史；否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认冶游史；预防接种史不详；不抽烟；不喝酒。

云南省统一住院病历 第1页 入院记录

姓名：张志义科室：内分泌床号：15住院号：1447436

~婚育史：适龄结婚，爱人体健，育有3女，体健。

家族史：父母已故。兄弟姐妹6人，否认家族遗传倾向疾病史。

以上情况记录属实。 签名： 与患者关系：

体格检查

体温36.4°C，脉搏92bpm，呼吸16bpm，血压168/86mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，平车入院。表情无特殊。

皮肤、粘膜：皮肤粘膜色泽无苍白，无发绀，无黄染，无皮疹无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可，温度及湿度正常。骶尾可见5*0.5结痂，右髋可见1.0*1.0陈旧性瘢痕。

全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部五官：头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双眼球无凸出，无震颤，无复视，无运动障碍，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，晶体轻度混浊，粗测视力下降，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。舌少津，咽红，扁桃体I度大。舌居中，声音无嘶哑。

颈部：颈软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。气管居中，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓呈桶状，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。

肺脏：

视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙稍增宽。

触诊：双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：双肺叩诊过清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下线第8、10肋间，肺下界移动度4cm。

听诊：双肺呼吸音粗，无双侧增强及减弱，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

心脏：

姓名：张志义科室：内分泌床号：15 住院号：1447436

视诊：心前区无隆起。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，搏动范围2.0cm，剑下未见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界叩诊缩小。

听诊：心率92次/分，节律整齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音。

周围血管征:无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短细，无交替脉。

腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕