肺胀中医病历.docVIP

古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 PAGE 1 出 院 小 结 姓 名：杨风英 性 别：女 年 龄：53岁 床 号：03 入院时间：2012-03-31 13:54:02 出院时间：2012-04-09 住院天数：9天 入院时诊断：中医诊断: 肺胀--肺肾气虚 西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.高血压病2级（高危） 入院时情况：患者因反复咳嗽、咳痰5年，加重1周入院。高血压病史10年。查体：胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4--5次/分。胸部正位片示：双肺纹理增重。心电图示：左心室高电压。 诊疗经过：入院后完善相关检查，给予止咳，化痰，消炎等对症支持治疗 治疗结果：好转 出院时诊断：中医诊断: 肺胀--肺肾气虚 西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.高血压病2级（高危） 出院医嘱： 1.注意休息、避免受凉。 2.低盐低脂饮食。 3.按时服药。 医生签字： 中医入院记录 姓 名：杨风英 性 别：女 年 龄：53岁 民 族：汉族 婚 况：已婚 职 业：无 发病节气：立夏 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 入院日期：2012-03-31 14:22:12 家庭地址：黄花滩乡黄花村十四组 病史采集时间：2012-03-31 14:22:12 主 诉：反复咳嗽、咳痰5年，加重1周。 现病史：患者于入院前5年，因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳痰开始为白色粘痰，伴全身不适，无反复咳脓血症状，无咯血、盗汗及午后发热。无心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难。经治疗约1月症状缓解。以后常因气候突变或寒冷季节而诱发或加重。于入院前1周，因受凉再次出现咳嗽、咳痰，咳痰量少，为白色粘痰，伴头痛、头晕、全身不适，自服药物（药物不详）治疗，症状无明显缓解，遂到我院就诊，以“慢性支气管炎”收住。发病以来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史。否认外伤、手术及药物过敏史，无输血史，高血压病史10年，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生活规律，无不良嗜好。 月经史：16Y,(3-5d)/(26-29d)，50Y。 婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均体健。 过敏史：否认相关药物过敏史。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 望、闻、切诊：神志萎靡，面色红，口唇无发绀，形体瘦弱，情志抑郁，张口呼吸，呼吸短促，咳嗽、咳痰，痰质粘稠，量多，语音低微，未闻及异常气味，舌黯紫，脉数。 体格检查 T36.7℃，P70次/分，R21次/分，BP130/80mmHg，W56kg 发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音4--5次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。 辅助检查 1.胸部正位片示：双肺纹理增重。 2.心电图示：左心室高电压。