2017年发性肝癌诊疗指南.ppt

7.影响TACE远期疗效的主要因素包括: （1）肝硬化程度、肝功能状态； （2）血清AFP水平； （3）肿瘤的容积和负荷量； （4）肿瘤包膜是否完整； （5）门静脉有无癌栓； （6）肿瘤血供情况； （7）肿瘤的病理分型。 8.随访及TACE间隔期间治疗： *一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等； *若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。 *至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。 *随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。 *目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其它治疗方法，目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。 <六>、放射治疗 放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。 1.外放疗适应症： *对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多属于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。 *肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。 *对肝外转移的病人，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期。 *中央型肝癌切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘术后可以辅助放疗。 2、内放射治疗 *放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括90Y微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等， *放射性粒子可持续产生低能X射线、γ射线或β射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。 *粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。 <七>、全身治疗 对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。 1.抗肿瘤治疗及其疗效评价 2.抗病毒治疗及其他保肝治疗 3.对症支持治疗 1.抗肿瘤治疗及其疗效评价 （1）分子靶向药物 （2）系统化疗 （3）免疫治疗 （4）中医药 （5）全身治疗的疗效评估：对于化疗病人，可同时参考血清学肿瘤标记（AFP）以及肿瘤坏死程度的变化，一般在治疗期间每6-8周进行影像学评估，同时通过动态观察病人的症状、体征、治疗相关不良反应进行综合评估。鉴于索拉非尼、TACE治疗很少能改变肿瘤大小，故建议采用以肿瘤血管生成和密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist标准） 2.抗病毒治疗及其他保肝治疗： *合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。 *宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等。 *TACE治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。 *抗病毒治疗还可以降低术后复发率。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。 *肝癌病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。 3.对症支持治疗： *适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期肝癌病人中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。 *对于晚期肝癌病人，应理解病人者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。 * * *平扫 形态不规则低密度肿块，病灶边界不清，假包膜者边界清楚，病灶周围线状更低密度影 瘤内可见坏死和囊变，也可出血 门静脉瘤栓形成 淋巴结转移（肝门区、腹膜后） 肝硬化表现 *增强扫描 动脉期肿瘤不均匀强化并高于周围正常肝组织 门静脉期病灶密度迅速下降直至低于周围正常肝组织 对比剂表现为“快进快出”特点 * ④特殊类型肝癌： *混合型肝癌：在同一个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种组织学成分； *双表型肝癌：HCC同时表达胆管癌蛋白标志物； *纤维板层型