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安徽省环境污染治理工程总承包服务 能力评价证书申请表 申请单位(公章)： 申请日期： 安徽省环境保护产业发展促进会制 （二O一七年版） 单位名称 单位地址 单位性质 注册资金 邮 编 法人代表 电 话 手 机 联系人 手 机 传 真 办公用房 （面积） 实验用房 （面积） 仓储用房（面积） 拟申报等级 甲级 □ 新申报 □ 乙级 □ 换 证 □ 临时 □ 职 工 概 况 高级职称 技术人员总数 中级职称 技术人员继续教育情况（培训证书数） 单 位 行 政 和 技 术 负 责 人 姓 名 职务及职称 年 龄 专 业 技术骨干明细表（中级及以上职称人员） 序号 姓名 性别 年龄 职称 所学专业 从事专业 环保 工龄 身份证号码 备注（注明专职、兼职、返聘情况） 取得安徽省环境污染防治专项设计、总承包服务能力评价技术人员继续教育合格证书的人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 证书编号 培训项目 身份证号码 环境污染治理工程业绩 （业绩多于一项可复制表格） 工程名称 治污种类 工程地点 工程总包单位