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安徽省环境污染防治工程专项设计服务 能力评价证书申请表 申报单位（公章）： 填报日期： 安徽省环境保护产业发展促进会制 （二O一七年版） 单位名称 单位地址 单位性质 注册资金 邮 编 法人代表 电 话 手 机 联系人 手 机 传 真 办公用房 （面积） 实验用房 （面积） 仓储 （面积） 拟申报项目及等级 水污染治理 □ 大气污染治理 □ 噪声与振动 □ 固废处理处置 □ 生态修复 □ 拟申报等级 甲□乙□临□ 新申报 □ 换证 □ 职 工 概 况 高级职称 技术人员总数 中级职称 技术人员继续教育情况（培训证书数） 单 位 行 政 和 技 术 负 责 人 姓 名 职 务 及职称 年 龄 专 业 技术骨干明细表（中级及以上职称人员） 序号 姓 名 性别 年龄 职称 所学 专业 从事 专业 设计 工龄 身份证号码 备注（注明专职、兼职、返聘情况） 取得继续教育合格证书的人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 证书编号 培训项目 身份证号码  环境污染防治工程设计业