东华大学学生出国（境）学习院系推荐表格.docVIP

东华大学国际合作处，松江校区：行政楼409室 ; 延安西路校区：国际文化交流学院113室 东华大学学生出国（境）学习院系推荐表 “特别声明”栏适用于申请最后一学年期间交流的同学，务必填写。 递交本表时请附项目通知上所要求的其他材料。 项目名称 姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 身份证号码 出生年月日 出生地 民族/宗教信仰 政治面貌 专业/年级 学院 学号 绩点 专业排名 （排名）/（总人数） 外语水平/证书 爱好/特长 常用Email 手机/电话 联系地址 当地国亲友 姓名及关系 当地国亲友 联系电话 主要家庭成员 姓名 工作单位 与本人关系 联系方式 在校期间 获奖情况 在校期间参与学生组织、活动、社会实践、海外学习经历等 已持有因私护照 □ 否 □ 是 护照号码： 护照有效期： 出入境记录： 个人声明 经慎重考虑，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 本人已知参加此项目可能会影响选课、学分转换、毕业、就业等，愿意承担相应后果。 在海外交流或游学期间，本人将严格遵守有关规定。由于违反规定或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年 月 日 特别声明 （申请最后一学年期间交流的同学专用、必填） 本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本人知晓在最后一学年申请交流学习会影响选课、学分转换、毕业、就业等，并可能产生诸多不确定性问题，本人已经过慎重考虑：如果因交流学习本人不能按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延期毕业，并承担相应后果。特此申明，请批准。 本人签名： 年 月 日 本科生辅导员／研究生导师 意见 手机： 签字： Email： 年　　月　　日 学院意见 （签名并加盖公章） 　　 （学院） 签章： 年　　月　　日 东华大学国际合作处