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东华理工大学学生公寓外住宿申请表 学院 姓名 性别 学号 照片 专业 原宿舍号 现联系电话 是否受过处分 本学年是否有不及格门次 有（ ） 无（ ） 门次 外宿地址 家长联系电话 是否保留 宿舍床位 在公寓舍外住宿原因： 个人签名： 年 月 日 家长 意见 签名： （请在背面张贴家长身份证复印件） 年 月 日 辅导员意见 签名： 年 月 日 院系意见 签名： （公章） 年 月 日 学生工作部（处）意见 签名： （公章） 年 月 日 保卫处意见 名 签名： （公章） 年 月 日 学校领导 审批意见 签名： （公章） 年 月 日 注：此表请双面打印，表格经相关部门审批通过后须复印三份，原件交学生工作部（处）留存，复印件交所在学院、保卫处各一份，学生本人留存一份，由学生本人负责向以上各部门送交申请表。 家长身份证复印件粘贴处 家长身份证复印件粘贴处 东华理工大学学生公寓外住宿 安全协议书 甲方（学生）： 乙方（院系）： 丙方（学生家长）： 为进一步规范大学生在公寓外住宿的审批制度，根据《教育部关于切实加强高校学生住宿管理的通知》（教社政[2004]6号）、《教育部办公厅关于进一步加强高校学生住宿管理的通知》（教社政厅[2005]4号）和《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》（教思政厅[2007]4号）等文件要求，甲、乙、丙三方就学生在公寓外住宿的有关事宜达成协议如下： 第一条 甲方申请在外住宿系本人自愿，承诺遵守本协议之规定，乙方按规定审批。 第二条 甲方所填写申请审批表的内容全部属实，如有隐瞒或欺骗，甲方承担由此造成的一切后果。 第三条 甲方必须每周与辅导员联系一次，汇报在外住宿情况，未及时进行联系的比照旷课进行相应处理，一次未联系记旷课两学时。 第四条 凡因甲方在外住宿联系不畅造成的一切后果，乙方不承担责任。 第五条 乙方可对在外住宿的学生进行教育和管理，并可根据学校及乙方特殊工作要求，随时终止协议，并责令甲方返校居住。 第六条 乙方应当对甲方进行法制与纪律教育，加强对甲方的人身、财产和饮食卫生等安全教育，甲方必须积极配合并严格遵守。乙方对甲方在外住宿期间的人身和财产安全概不负责任。甲方在在外住宿期间发生事故，致使本