发达外来问诊表-冈崎.DOCVIP

３歳から６歳　PAGE \* MERGEFORMAT6 岡崎市こども発達センター 問診票（３歳から６歳） ＊この問診票は、お子さんの発達状況に合わせた相談のために重要です＊ ＊質問が多くありますが、可能な範囲で結構ですので記入して下さい＊ 基本事項 　　　　　 男?女 生年月日 　　　　　　　　　（第　　子） 住所　　 電話 かかりつけ小児科 発達センターへの紹介　有?無 相談事項 ▼お子さんの発達に関して、困っていること?気がかりなことは何ですか ▼それはいつ頃から始まり、今はどのように対応していますか ▼当センターのことは、だれから（どこから）知りましたか？ 確認事項 ▼妊娠?出産時のことについて記入して下さい 妊娠中の異常：　ない?ある（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 在胎週数　　　週　　日　　　　　　出生体重　　　　　　ｇ　　　　 出産時の異常：　ない?ある（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ▼今までの発達について記入して下さい 首のすわり　　　ヶ月　　寝返り　　　ヶ月　　おすわり　　　ヶ月　　はいはい　　　ヶ月 歩き始め　　　歳　　ヶ月　　言葉の出始め　　　歳　　ヶ月（内容：　　　　　　　　　） ◎1歳までのお子さんの様子についてあてはまるものに○をつけて下さい 親を視線で追わなかった はい?いいえ 音がしてもあまり反応しなかった　　　　　　　　　　　　　　　　 はい?いいえ あやしてもあまり喜ばなかった はい?いいえ 人見知りは？ なし?普通?強い 親の後追いをしなかった 抱きにくく、抱かれにくい子だった はい?いいえ はい?いいえ おとなしくて手のかからない子だった はい?いいえ 親のすることのまねをしなかった（顔まね、口をとがらせるなど） はい?いいえ 他人の介入を嫌がり、一人の方が機嫌がよかった はい?いいえ おもちゃへの興味が少なかった はい?いいえ かんの強い子だった はい?いいえ 喃語（「マママ」「ダダダ」等の赤ちゃん言葉）が少なかった ミルクの飲みが悪い、離乳食が進まない時期があった はい?いいえ はい?いいえ 睡眠が不規則（夜泣きが激しい?寝つきが悪い等）だった はい?いいえ ▼お子さんの性格について当てはまるもの全てに?を入れて下さい □おとなしい　□社交的　□消極的　□積極的　□内弁慶　□泣き虫　□おだやか □怒りっぽい　□頑固　□マイペース　□気分のムラが激しい　□落ち着きがない □几帳面　□おおざっぱ　□あまのじゃく　□その他（　　　　　　　　　　　　） ◎お子さんの好きな遊び、得意なことは何ですか （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ◎お子さんの嫌いなこと、苦手なことは何ですか （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ▼お子さんの様子について記入して下さい 　視線が合わない　　　　　　　　　　　　　　　　　　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃） 　名前を呼んでも振り向かない　　　　　　　　　　　　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃） 　指さしで興味のあるものを伝えない　　　　　　　　　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃） 言葉の発達が遅い?なかなか増えないと感じる　　　　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃） 一度出た言葉が消えた　　　　　　　　　　　　　　　いいえ?はい（　　　　歳頃） オウム返し（質問をそのまま繰り返す）が多い　　　　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃） 会話が成立しにくいと感じる　　　　　　　　　　　　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃）　 親から平気で離れる　　　　　　　　　　　　　　　　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃） 新しい環境になじみにくい?いつもと違うと混乱する　いいえ?はい?前にあった（　　　歳頃） 奇妙な動作（つま先歩き?くるくる回る?手をひらひらする等）がある　　　　 いいえ?はい?前にあった（　　 歳頃） （内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） こだわりやすい傾向（道順?物の位置?決まった手順?一列に並べる?数字?マーク）がある 　いいえ?はい?前にあった（　　 歳頃） （内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 興味を持つものが限られている（くるくる回るもの?水遊び?特定のおもちゃ?DVD等） 　いいえ?はい?前にあった（　　 歳頃） （内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 感覚について気になることがある（特定の怖い音がある