近年来由于CSEA的普遍应用和麻醉观念的转变.docVIP

椎旁联合腰丛-坐骨神经阻滞在肥胖高龄患者髋关节置换术中的应用 赵玲1，盛旭东1，何爱萍1，张蓬勃2 （1西安医学院第一附属医院麻醉科710000；2西安交通大学第二附属医院麻醉科710000） 【摘要】 目的:评价椎旁联合腰丛-坐骨神经阻滞在高龄肥胖患者髋关节置换术中的应用价值。方法 髋关节置换手术的肥胖高龄患者 57 例，随机分为椎旁联合腰丛-坐骨神经阻滞组（A组）与腰丛-坐骨神经阻滞组（B组），记录两组手术前，切皮时，手术开始后10,15,20,25,30min患者收缩压，舒张压及心率变化，并在各时间点对其进行感觉运动功能评分。结果 切皮时A组的血流动力学稳定( P＜0. 05)。阻滞后10，15，20minA组的感觉评分≤2分的比例较高（P＜0.05）。结论 椎旁阻滞联合腰丛-坐骨神经阻滞组用于肥胖高龄患者髓关节置换术起效快、镇痛完全、肌松充分，值得临床推广应用。 【关键词】椎旁联合腰丛-坐骨神经阻滞；腰丛-坐骨神经阻滞；高龄肥胖患者；髋关节置换术 由于高龄患者合并有多种疾病，且重要器官功能低下，有很多手术采用对机体影响比较小的腰丛-坐骨神经阻滞，而有部分肥胖患者骨性标志不清、定位精度差，经典腰丛-坐骨神经阻滞可能出现阻滞不全。本研究对椎旁联合腰丛-坐骨神经阻滞与腰丛-坐骨神经阻滞用于肥胖高龄患者下肢手术的麻醉效果进行比较。 1资料与法 1.1一般资料 选取本院2010-2012年髋关节置换的手术病人57例，男性35例，女性22例；年龄在75-87岁，体重70-86.5公斤；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；50例合并有冠心病，肺部感染等，排除凝血机制障碍者。随机分成椎旁联合腰丛-坐骨神经阻滞（A组，n=26）和腰丛-坐骨神经阻滞（B组，n=31）。麻醉前30 min肌肉注射眯唑安定2.5-3.5 mg,。 1.2方法 采用德国贝朗公司STIMUPLEX神经刺激仪和STIMUPLEX 100 mm刺激针。局麻药 为0. 45%罗哌卡因。 腰丛阻滞，患侧向上侧卧位，,健侧腿伸直,患腿向前屈曲。取髂嵴高点连线与脊柱棘突连线交点，向尾端3 cm，再旁开4～5 cm，进针经穿刺点垂直进针。诱发股四头肌收缩反应时， 将电流调整到0.3mA仍可产生收缩反应，回抽无血及脑脊液后即注入局麻药试验剂量5ml 1 min继续缓慢注入局麻药25ml。 坐骨神经阻滞，体位同上，经股骨大转子和髂后上棘两点作一连线，连线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。垂直进针，当诱发出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈时说明刺激针穿刺位置准确，给药方式同上，局麻药用量为20ml。 L1椎旁阻滞，于患侧L1棘突旁开2.5cm处垂直进针， 一旦触及到椎板，退针向脚侧移动0.5cm，重新进针1.5cm，有突破感后回抽无血及脑脊液，给予1%的利多卡因10ml。 若阻滞效果未能完全满足手术要求，则辅助镇痛药芬太尼，必要时放置喉罩。 1.3检测指标 在手术前，切皮时 ，注药后10，15，20，25，30 min测定并记录患肢的感觉评分、运动运动评分,HR、BP及芬太尼用量等。按以下标准进行感觉阻滞评估：0分，感觉完全丧失；1分，感觉部分丧失，痛觉完全丧失；2分，感觉正常，痛觉完全丧失；3分，感觉正常，痛觉减弱；4分，感觉正常，痛觉正常。运动阻滞使用校正的Lovett等级评分进行评估：0分，完全瘫痪；1分，几乎完全瘫痪；2，,活动严重受限；3分，活动轻度受限；4分，肌力严重减退；5分，肌力轻度减退；6分，正常肌力。 1.4统计方法 计量资料以±s 表示。采用 SPSS 10.0 统计软件，组内比较采用 t 检验，组间采用方差分析。 2结果 　两组患者的年龄、体重、身高、手术中的输液量及手术时间组间差异无统计学意义(P0.05)。 表1 两组病人一般资料比较 组别 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) 输液量(ml) 手术时间(min) A组 75-87 165±4 70±7 756±155 95±34 B组 70-84 167±2 72±5 768±143 100±27 2.1切皮时,手术开始10min，A组的生命体征平稳，B组的HR、BP变化较大，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。 表2两组患者血流动力学变化 指标 组别 手术前 切皮时 手术开始时间(min) 10 15 20 25 30 HR（次/分） SBP（mmHg） DBP(mmHg） A组 73±18