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东莞市工伤康复申请表 工伤康复流水号： 申请人 申请人与工伤职工关系 申请康复机构 虎门工伤康复中心□ 桥头工伤康复中心□ 省工伤康复中心□ 工伤职 工资料 所属镇区 工伤认定 流水号 旧伤复发 原工伤流水号 姓 名 性别 年龄 参保情况 是　/　否 身份证号 联系电话 工作单位 单位联系电话 单位地址 邮政编码 受伤时间（职业病诊断时间） 康复记录 首次□ 再次□ 伤情（职业病）诊断 受伤害及住院治疗情况 协议医疗机构或康复机构意见 （盖章） 　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 申请工伤康复提交材料清单 提交的材料为原件的复印件，用A4纸复印，原件备查 1、工伤职工身份证 7、康复效果评估的相关资料 2、工伤认定书 8、 3、其他申请人证明材料（　　）页 9、 4、诊断证明（　　）页 10、 5、相关检查报告（　　）页 11、 6、其他病历资料或出院小结（　　）页 12、 以上材料为原件复印共：　　项　　页 材料提交人： 收件人： 年　　月　　日 用人单位意见 （单位盖章） 　　　　 　　　年　　月　　日 工伤职工或亲属签名确认 签名： 年　　月　　日 社保机构意见 经办人： 　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 劳动能力鉴定委员会意见 经办人： 　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 填表说明 1、此表为已认定为工伤的职工专用，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人与工伤职工关系一栏，可根据实际情况在如下几种情况中选择： 　（1）单位；（2）职工本人；（3）工伤职工亲属。 3、申请康复机构一栏，由申请人选择社会保险协议康复机构，并在选定的康复机构名字后面的方框上打“√”符号标志。 4、工伤职工资料一栏，“所属镇区”为职工所在工作单位的参保镇区；“旧伤复发原工伤流水号”属于旧伤复发的必须填写上原工伤流水号，否则在空格上划横线；“参保情况”分参保和非参保两情况，属参保的在“是”上打“√”符号标志、非参保的在“否”上打“√”符号标志；“受伤时间（职业病诊断时间）”和“伤情（职业病）诊断”是职业病的在“受伤时间”和“伤情”上划横线，反之在“职业病诊断时间”和“职业病”上划横线；“康复记录”是第一次申请工伤康复的，在“首次”后的方框上打“√”符号标志，反之在“再次”后的方框上打“√”符号标志。 5、受伤害及住院治疗情况一栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，及目前医院对伤者治疗和诊断的结论；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、协议医疗机构或康复机构意见一栏，由所在治疗的医疗机构填写。医疗机构或康复机构拒绝加意见的，提供相关诊疗资料。 7、申请工伤康复提交材料清单一栏，由申请人提供，提交的材料为复印件，原件备查。由申请人按照所提交的材料，如实地在相应材料名字前的方框上打“√”符号标志。 8、用人单位意见一栏，申请人是伤者本人或伤者亲属，单位签署是否同意申请工伤康复，并加盖公章。伤者或伤者亲属同意申请的，单位不同意的，此栏无须填写。 9、工伤职工或亲属签名确认一栏，写明以上所填情况是否真实。