主动脉手术低温停循环策略.pptVIP

主动脉手术深低温停循环策略 北京安贞医院体外循环科 侯晓彤 插管 动脉插管： 部位 弓手术：腋动脉、无名动脉 升主动脉手术/二次手术：股动脉 灌注方法： 直接插管 经人工血管插管或直接灌注 静脉插管： 二极管 股静脉插管：二次手术 预充 维持一定的胶体渗透压，CPB时15－16mmHg为不致引起组织水肿和器官衰竭的低限 晶体：胶体=1：1 晶体 胶体 白蛋白： 优点： 维持机体液体平衡 防止蛋白变性 保护血小板 缺点： 病毒传染 过敏 相对昂贵 人工胶体—便宜 明胶：琥珀酰明胶 过敏反应 羟乙基淀粉（6%HES） 影响凝血功能，FDA：慎用 130/0.4在高龄、儿童心脏手术中应用效果可 两种配方 醋酸林格氏液2000ml 白蛋白50g （2.5%白蛋白） 醋酸林格氏液1000ml 琥珀酰明胶 1000ml 调查 全英38个心外科组32家中心，全部都用晶体作为预充液，其中54％仅用晶体，44％加入合成胶体 血液稀释度 作用： 代偿由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而改善组织灌注 减少氧供 HCT ~24%，＞28℃提高，停机时30% 其它药物 5%NaCO3 100ml：预防酸中毒 20%甘露醇 0.5g/kg： 利尿 减轻细胞内水肿，保护肾功能 清除氧自由基 温度控制 温度与氧耗 Q10：每增加或降低10℃机体代谢或反应变化的程度。一般机体代谢的Q10在2~3之间。 Q10=2.7时，20℃理论的“安全时限”为15min。但临床实际可耐受超过30min；实验显示：Q10在温度从37℃降低至27℃为2.23，27℃降低至14℃时Q10为4.53。这也许可以解释低温可能产生更大的保护作用 降温的速率 体温与灌注液间温差过大会造成脑细胞坏死和死亡。＜8~12℃ 温度的监测。不同监测位置的体温是不同的。应记住，即使鼻咽温也不能完全代表脑组织温度，降温时脑温高于鼻咽温。Texas Heart Institute的Coselli建议使用脑电图静止作为降温的终点，但遗憾的是，研究未发现任何监测温度点的温度可以预测脑电图的静止。 儿童降温＞20~25min 复温 由于DHCA时脑组织处于酸中毒和严重的氧债中，因此恢复循环后复温的方法尤为重要。研究表明，恢复循环后冷灌注一段时间是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后婴儿的脑血流。 过快复温，或脑温超过37℃会造成神经系统损伤。 安贞医院温度控制原则 变温过程中，鼻咽温和肛温差不要超过6℃； 灌注液（变温后血液）温度与肛温＜8-12℃； 恢复循环后，应冷灌注5-10min，待左颈总动脉吻合完毕再开始复温； 复温速度不超过1℃/3-5min； 鼻咽温不超过37℃ 血气调整 pH稳态： 优点： 高碳酸血症减轻了低温时氧离曲线的左移，从而增加了组织供氧 二氧化碳增高脑血管选择性扩张增加了脑血流，使得脑部降温更快、更均匀 缺点： 脑奢灌形成的脑栓塞损伤 停循环后代谢恢复受损 血气调整 α稳态 维持正常的细胞代谢功能 有利于心肌保护和心脏功能的恢复 保持脑循环的自身调节 降温时脑血流较pH稳态小 血气调整 降温：pH稳态 复温：α 稳态 脑保护 温度：中低温？ 血液稀释：~24% 血糖：＞150mg/dl应处理（成人） 搏动灌注 血气调整：pH稳态和α 稳态 药物保护 药物保护 硫喷妥钠、异丙酚、激素 国际胸心麻醉师协会调查： 应用上述药物：59%，29%，48% 认为有用：35%，11%，16% 上腔静脉脑逆行灌注（RCP） 源于清除脑气栓 1990’s流行 延长“安全时限” 死亡率升高的预测因子 RCP—不确定 狒狒、猪模型：V-V分流，不增加脑血流 RCP通过降低脑温实现脑保护 RCP可以冲刷掉脑血管中的栓子碎片，但却能增加脑水肿 有中心坚持应用RCP RCP+ACP+RCP 选择性脑顺行灌注（ACP） DHCA+ACP早期由于技术不成熟血栓栓塞率高 认识RCP的问题+技术成熟，ACP成功开展 符合生理，单侧脑灌多数可维持双侧大脑 RCT研究，ACP优于DHCA和RCP，有待进一步研究 超滤技术的应用 作用 提高血色素和蛋白的浓度 减少肺水 减少液体入量 减轻组织水肿 改善术后凝血 缩短机械通气时间 减少炎性介质 超滤技术的种类 常规超滤 零平衡超滤 改良超滤 零平衡超滤（Z-BUF） 细胞因子和补体在复温时达到高峰 在复温过程中Z-BUF可以改善肺泡动脉氧阶差，减少出血，降低术后体温----减轻了术后SIRS？ Z-BUF技术的层面 平衡液： 乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相对昂贵，降高钾作用有限 0.9%生理盐水：高钠血症、需补NaCO3和K+ 超滤量：1~2倍循环血量？（5-9L） 改良超滤（MUF） 提高血色素 减少心肌水肿 减轻组织水肿 MUF的技术层