2019年电梯监督检验申请书.docVIP

JSJL186-2016A 电梯监督检验申请书 沈阳特种设备检测研究院 ： 我单位施工的电梯如下： 设备类型 乘客电梯 载货电梯 自动扶梯 自动人行道 杂物电梯 液压电梯 台 数 共计 台，现依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯安装地址： 。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 电梯施工单位（公章） （本单位对所提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责） 申请日期： 年 月 日 以下由沈阳特种设备检测研究院填写： 监 督 检 验 受 理 程 序 项 目 经办人签名 日期 备注 受 理 施工单位凭告知书及申请表办理监督检验受理事宜 检验派工 施工单位凭申请表及收费通知单第一联办理 资料审查 资料不齐全或无效时由检验人员出具资料审查补正单 曳引与强制驱动电梯改造与重大修理监督检验资料清单（一） 资料名称 编号 改造 或 重大修理资料 改造或者修理许可证明文件 改造或者修理告知书 改造或重大修理的清单及施工方案 制造单位委托施工合同或同意证明 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 轿厢限速器的调试证书 对重限速器的调试证书 渐进式安全钳的调试证书 改造 或 重大修理资料 资料名称 产品质量证明文件 型式试验证书 门锁装置 轿厢限速器 对重限速器 轿厢安全钳 对重安全钳 轿厢缓冲器 对重缓冲器 含有电子元件的安全电路 可编程电子安全相关系统 轿厢上行超速保护装置 轿厢意外移动保护装置 驱动主机/电动机/制动器/减速器/曳引轮 控制柜 层门 玻璃轿门 悬挂及端接装置 改造 或 重大修理资料 资料名称 加装方案（含电气原理图和接线图） 产品质量证明文件 安装使用维护说明书 自动救援操作装置 能量回馈节能装置 IC卡系统 施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.以上清单中填写审查资料的“编号”，无编号的打“√”，不涉及的打“／”，不合格的打“X”，不齐全的要补齐再申报。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 2.本表须用A4纸打印。 曳引与强制驱动电梯改造与重大修理监督检验资料清单（二） 资料名称 编号 改造或重大维修（修理）资料 施工过程记录和施工自检报告 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 导轨支架大于2.5m的计算依据和井道上、下端部非标准长度导轨的支架数设计要求（如涉及） 使用 资料 使用登记资料 1.1项文件资料（制造资料） 1.2项文件资料（安装资料，其中的（3）项除外） 1.3项文件资料（改造、重大修理资料，其中的（4）项除外）（如涉及） 监督检验报告 定期检验报告 日常检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自行检查记录或报告 应急救援演习记录 运行故障和事故记录 电梯运行管理规章制度 日常维护保养合同，或者免费维修保养的证明文件 电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 改造或重大维修（修理）资料 改造后的整梯合格证或重大维修（修理）质量证明文件 施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.以上清单中填写审查资料的“编号”，无编号的打“√”，不涉及的打“／”，不合格的打“X”，不齐全的要补齐再申报。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。 2.本表须用A4纸打印。