2019年珠海市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表.docVIP

珠海市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表 申请企业名称 申请企业地址 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 须 知 1、提交资料前确知应享有的权利和应承担的义务。 2、提交资料前确认本企业申办条件已符合保健食品相关法律法规要求。 3、申请人（单位）对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。 4、提交的全部申请材料须采用A4纸打印或复印，按顺序装订成册，并逐页加盖公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人应逐页签字。 5、提交材料属复印件的，需提供原件核对，并在复印件材料上注明“复印件与原件一致”字样及日期。 6、除复印件外，提交的材料应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真填写。 7、提交的资料应当整洁、清晰、完整，不得涂改。申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。 珠海市食品药品监督管理局 制 申办人/单位 申请企业名称 申请经营地址 申请仓库地址 申请经营方式 （在□内打√） □保健食品零售 □保健食品批发 是否具有法人资格 （在□内打√） □是 □否 法定代表人 营业场所面积 平方米 仓库面积 平方米 经营场所类型 （在□内打√） □医药企业（取得《药品经营许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业） □商场超市 □单体门店 □商住楼 □写字楼 □其它： 兼营商品 （在□内打√） □药品 □医疗器械 □化妆品 □普通食品 □无 □其它： 设备设施 （在□内打√） □ 空调 □ 冰箱 □ 电脑 □ 货架 □ 验收、养护设备 □ 温湿度计 □ 地台板 □ 排气扇 □ 防虫、防鼠、防霉变等设备 姓 名 学历及专业 职 称 联系电话 法定代表人 企业负责人 质量管理员 其它从业人员情况 姓 名 职务或岗位 学 历 备注 保 证 声 明 珠海市食品药品监督管理局： 本人（单位）所填报的内容及提供的资料均真实、可靠。经营场所的产权、使用性质及消防安全等均符合有关规定。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人（或企业负责人）签名（盖章）： 年　月　 日 委托代理人签名： 年　月　 日 保健食品卫生和质量管理制度目录： □1、人员岗位职责（企业负责人、质量管理员、购销人员）；□2、保健食品购进管理制度：□3、保健食品验收管理制度；□4、保健食品储存管理制度；□5、保健食品销售管理制度；□6、保健食品卫生管理制度；□7、不合格产品处理制度；□8、保健食品召回制度；□9、人员健康和培训管理制度；□其它制度： 所附资料（请在所提交资料前的□内打“√”） □1、珠海市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表； □2、企业法定代表人、企业负责人和保健食品质量管理员的任命文件、身份证复印件；□3、企业负责人和保健食品质量管理员学历证书复印件，保健食品质量管理员培训合格证（如有）；□4、企业从业人员健康检查合格证明复印件；□5、企业从业人员经过上岗前培训合格证明复印件；□6、经营场所和仓库的产权证明文件复印件；□7、营业场所、仓库平面布置图；□8、拟经营保健食品清单、《保健食品批准证书》和12个月以内的检验报告复印件；□9、拟经营保健食品供货商资质证明文件； □10、委托书及受托人身份证复印件；□11、《药品经营许可证》正本或副本复印件；□12、注明申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图；□13、其它资料。