2019年游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）.docVIP

游艺娱乐场所设立申请登记表（正面） 基 本 情 况 申请人 住 所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 游艺机数量 场所电话/传真 游戏机数量 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资方名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 % % % % 联系人 本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 移动电话 电话/传真 申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项目 提交情况 （提交的打“√”） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 10 环境保护行政部门出具的批准