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九江市市级科技企业孵化器 申报表 孵化器名称：_________________________________________ 运营机构名称（盖章）：________________________________ 填报人：_________________ 联系电话：_____________ 填报日期：_______________ 九江市科学技术局 二0一七年制 一、基本情况 孵化器名称 运营机构名称 （盖章） 地 址 机构性质 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ 孵化器类型 综合型孵化器□ 专业技术型孵化器□ 孵化器员工人数（人） 大专以上学历管理人员（人） 可自主支配场地面积（平方米） 孵化企业使用场地面积（平方米） 自身拥有的种子资金或孵化资金（万元） 在孵企业数（家） 联系方式 姓名 手机 电子邮件 传真 负责人 联系人 设施情况 主要负责人简介 （限200字内） 孵化器的定位、特色和理念（限500字内） 服务模式和内容 （含创业导师、创业咨询、辅导和技术、金融、管理、商务、市场、国际合作等方面的服务）（限1000字内） 孵化器管理制度的情况（企业章程、技术和财务管理制度） （限500字内） 在孵企业、毕业企业的情况 （限500字内） 成功孵化案例 （限500字内） 负责人签名： 运营机构（盖章） 年 月 日 孵化器所在县（区、市）科技局（盖章） 年 月 日 附件清单： 名称 1. 市级科技企业孵化器运营机构注册证照（复印件） 2. 市级科技企业孵化器场所产权证书或租赁合同（复印件） 3．市级科技企业孵化器管理人员名单及学历证明材料 4．市级科技企业孵化器内部管理规章制度文件 5．市级科技企业孵化器开展服务或具备服务功能的佐证材料 6．市级科技企业孵化器天使投资人、创业投资机构和其他融资服务机构名单 7、其他