脑炎脑膜炎中医实施方案CRF.docVIP

个人收集整理 仅供参考学习 个人收集整理 仅供参考学习 PAGE / NUMPAGES 个人收集整理 仅供参考学习 脑炎脑膜炎证候规律及中西医结合治疗方案研究 病 例 报 告 表 （case report form, CRF） 受试者姓名缩写: 入组申请号: 研究者姓名： 治 疗 组 别：□治疗组 □对照组 研究单位名称： □01 □02 □03 □04 病例入组日期:年月日 研究完成日期:年月日 病例报告表地填写说明 1、筛选合格者填写正式病例. 2、病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正地记录写在旁边，并写上研究者地姓名和更改日期.举例：9.19.7 ZHQ 20.5 3、填写本表一律使用蓝黑色钢笔或水笔. 4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓 名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字地首字母.举 例：张红ZHHO，张红旗ZHQI，欧阳予黄OYYH. 5、所有选择项目地 □ 内用 × 标注，选择“有”者需进一步详细记录. 6、所有选择项目因故未查或漏查，请填写NO，具体用药和时间不明，请填写NK. 中心编号□□ 患者姓名缩写□□□□ 治疗前评估 纳入标准 1.符合急慢性传染病合并脑炎脑膜炎诊断标准； □是 □否 2.同意参加本临床试验并签署知情同意书地患者 □是 □否 3.年龄在3-60岁 □是 □否 4.发病后未经治疗者. □是 □否 注：如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能进入研究. 排除标准 1.其他非因传染病（隐脑以及中毒性脑病等）导致地非感染性脑炎脑膜炎以及结核性脑膜炎 □是 □否 2.年龄小于三岁或大于60岁地患者 □是 □否 3.妊娠或哺乳期妇女，或不能服用中药患者 □是 □否 4.合并其他严重地全身性疾病（如心脑血管病）和精神病患者，颅内占位性病变患者. □是 □否 5.合并感染性休克，呼吸循环衰竭，DIC等严重并发症患者 □是 □否 6.因各种因素而影响资料收集者 □是 □否 7.抗HIV阳性者 □是 □否 8.不能合作和（或）不愿合作者 □是 □否 注：如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能进入研究. 观察医师签名：___________ □□□□ 年□□月□□日 中心编号□□ 患者姓名缩写□□□□ 治疗前评估 一般资料 病历号：科室： 出生日期：□□□□年□□月□□日 性别： □男 □女 身高：□□□cm 体重：□□□kg 家庭住址: 联系电话: 一般情况 T□□.□℃ P□□次/分 R□□□次/分 BP□□□/□□□mmHg 舌象： 舌苔： 脉象： 诊断 诊断依据：□1.临床症状□2.病原学检查□3.脑脊液检查□4.脑电图检查 □5.头CT检查 确诊日期：□□□□年□□月□□日 中医辨证分型：□1.卫气同病型 □2.气营两燔型 病史 简要现病史： 密切接触史：□有 □无 既往史： 观察医师签名：___________ □□□□ 年□□月□□ 中心编号□□ 患者姓名缩写□□□□ 治疗前评估 脑炎脑膜炎中医症状量化表 症状 无（0分） 轻（1分） 中（2分） 重（3分） 发热 □无 □ 体温低于38.5℃ □体温38.6℃-39.0℃ □ 体温39.0℃以上 恶寒 □无 □ 恶寒不需加衣 □ 恶寒需加衣 □寒战,需加厚衣 头痛 □无 □轻微头痛，时作时止 □头痛较重、持续不止 □头痛如裂,难以忍受 头晕 □无 □有时，休息缓解 □经常,不能自行缓解 □眩晕欲倒,时伴呕吐 意识障碍 □无 似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在 状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱 昏迷极深,呼之不醒, 深浅反射消失 惊厥 □无 □骤发惊慌，目现定视，四肢不温 □骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐 □骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐 项强 □无 □颈项微强,头颈下俯不利 □颈项牵强明显,头颈下俯困难 □颈项僵直,头颈不能下俯 精神 □正常 □精神不振 □精神疲乏、思睡 □精神极度疲乏 恶心呕吐 □无 □时有恶心,未吐 □阵阵恶心,呕吐1-2次 □ 频繁做恶,呕吐不止 食欲 □正常 □不足原食量地1/2 □不足原食量地1/3 □不思进食,甚至拒食 大便 □正常 □便秘,尚能每日一次 □3日内未排便 □超过3日未排便 舌象： 舌苔： 脉象： 观察医师签名：___________ 日期□□□□ 年□□月□□日 中心编号□□ 患者姓名缩写□□□□ 治疗前评估 指标 检测结果 单位 临床意义判定 脑脊液检查日