2014年恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识解读.PDFVIP

2014 年恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识解读 作者：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 施焕中 张予辉 2014-04-14 几乎所有类型的恶性肿瘤发展至晚期均会出现恶性胸腔积液(MPE)。近期，我国“恶性 胸腔积液诊断与治疗专家共识”公布，其由施焕中教授发起，经过我国20 多位著名专家多 次修改，历时半年多才最终定稿。该共识汇聚了文献精华和专家经验，对恶性胸腔积液的 临床诊断和治疗具有指导意义。 施焕中教授 诊断：病理学检查是金标准 确定MPE 诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织 中观察到恶性肿瘤的病理变化。 临床表现 可作为诊断MPE 的重要线索。大部分MPE 患者有临床症状，但约25%患者可表现 为无症状，经体检或胸部X 线检查偶然发现。 影像学检查 大多MPE 患者胸部X 线检查均能观察到中等量至大量胸水，一般为500-2000 ml,约 10%患者表现为大量胸水，约15%患者胸水500 ml。计算机断层扫描( CT)有助于发现少 量MPE，判断是否伴有纵隔淋巴结转移，对潜在肺实质病变进行评估。磁共振成像( MRI) 对MPE 的诊断价值有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步研究显示， 氟脱氧葡萄糖正电子发射CT 扫描对MPE 具有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支 持。 诊断性胸腔穿刺术 行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁 1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE 为渗出液，细胞分 类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。 胸水细胞学是诊断MPE 的最简单方法，多次检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如 癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原有助于MPE 诊断。联合检测多种标志物可提 高诊断效率。 闭式胸膜活检术 对MPE 诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%～75%。若CT 发现胸膜异常 （如间皮瘤），建议在超声或CT 引导下行经皮闭式胸膜活检。 内科胸腔镜检查术 主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸 膜固定术治疗MPE。内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式 胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早期诊断、组织学分类及临床分期。 外科活检术 可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插 管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断 与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检 术。 支气管镜检查术 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位 时，应行支气管镜检查术。 [解读] 并非所有恶性肿瘤患者的胸腔积液均是恶性，有可能为肿瘤旁胸腔积液，这部分患者 胸腔积液中不存在恶性细胞，胸膜也无转移瘤。有研究表明，出现胸腔积液的肺癌患者中 仍有5%患者有手术机会。因此，在诊断和鉴别诊断恶性肿瘤并发胸腔积液时，尤其应慎 重对待胸腔积液中细胞学检查结果为阴性的患者，只要无胸膜及其他部位转移证据，结合 其他情况，有手术条件时应施行手术。 治疗：尽早考虑姑息治疗 MPE 诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时 间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。 临床观察 是指针对MPE 本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE 患者。对有症状的MPE 患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观 察。 治疗性胸腔穿刺术 胸腔穿刺排液后1 个月内MPE 复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1 个月 者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差 者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。 肋间置管引流及胸膜固定术 对预期寿命极短的患者一般不推荐反