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四川省网络作家协会 入会申请表 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 笔 名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日填 四川省网络作家协会入会申请表 姓名 笔名 性别 民族 （2寸免冠彩色近照） 文化程度 籍贯 出生年月 政治面貌 工作单位及 职 务 代表作品 主要从事何种文学样 式 通讯地址 邮 编 签约网站 邮 箱 联系电话 Q Q 主 要 经 历 起止年月 在何处工作及职务 最近的网络文学创作计划 主要创作情况 （包括主要作品、网络连载、实体书出版、游戏影视改编等情况） 主要 荣誉 （包括排行榜、点击量、获奖等情况） 填表人 （签名盖章） 年 月 日 所在市、 州（产业、 部队）作 协或介绍 人（两名 省网络作 协会员） 意见 （必须两名或两名以上） （签名盖章） 年 月 日 秘书处 初审意见 负责人签名： 年 月 日 主 席 团 会议审批 意 见 负责人签名： 年 月 日 入会时间 年 月 日 经四川省网络作家协会主席办公会批准。 备注：申请入会者请一律填写四川省网络作家协会统一印制的申请表，复印表无效。