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广东省医院药学研究基金—— 药学门诊建设风湿、肾内专项 申 请 书 项目名称： _____________________________________________ 申 请 者： _____________________________________________ 承担单位： _____________________________________________ 通讯地址： _____________________________________________ 邮政编码： _____________________________________________ 联系电话： _____________________________________________ 传 真： _____________________________________________ 电子信箱： _____________________________________________ 开 户 行： _____________________________________________ 帐 号： _____________________________________________ 联系电话： _____________________________________________ 申请日期： _____________________________________________ 广东省药学会 制 填 表 说 明 一、本基金由朗润医药科技有限公司提供，用于资助广东省行政区内各级医疗机构的药师门诊开展。 二、目前只受理一年内完成的项目。 三、已获得其他资助的项目，不在本基金资助之列。 四、本基金由广东省药学会设立，并设“基金评审专家委员会”。 五、申请者必须逐项认真填写申请书，表达要明确、字迹要清晰。 六、申请书为A4开本，复印时请用A4复印纸。 七、申请书须经申请单位签署意见并加盖公章。 简 表 申 请 项 目 名 称 申请金额 起止年月 年 月－ 年 月 申 请 者 姓 名 中文 性别 出生年月 英文 民族 身份证号 专业技 术职务 学位 A.博士 B.硕士 C.学士 授予国别 其它 A.院士 B.博士生导师 C.博士后 所 在 单 位 单位 名称 详细 地址 邮政编码 单位 性质 A.高等院校 B.科研院所 C.其他 隶属关系 A.地方 B.中央 项 目 组 总人数 高级 中级 初级 博士后 博士生 硕士生 参加单位数 项 目 简 介 主题词 摘要 研究项目组主要成员概况 姓名 身份证号 专业 技术 职务 专业 项目分工 签章 项目经费预算表 申请资助总金额 元 项目 金额 支出根据及理由 立项依据 (包括项目的研究意义、国内外开展现状分析） 项目内容 1. 开展项目内容: 2. 开展项目目标 3. 拟解决的关键问题及其解决方法： 拟采取的学习方法、操作方案 5、项目开展的进度安排 6、本项目的特色与创新之处 7、预期的开展成果 工作基础 1.与本项目有关的工作积累和已取得的研究工作成绩(包括成果名称、完成时间和获奖情况) 2.已具备的工作条件 3.申请者和项目组主要成员的学历和专业工作简历,近期已发表与本项目有关的主要论著目标录,获得学术奖励情况及在本项目中承担的任务。 申请者所在单位领导的审查意见与保证： 已按填报说明对申请者进行了资格审查，对申请书内容进行了审核，同意学术委员会意见，并保证在项目获得资助后做到以下几点： （1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持。 （2）严格遵守广东省医院药学研究基金有关资助项目管理、财务管理等各项规定。 （3）督促项目负责人和本单位项目管理部门，按广东省医院药学研究基金的规定，及时报送有关报表和材料。 单位负责人（签章）： 单位（公章）： 年 月 日 评审委员会意见： 主任委员签字: 年 月 日