广东省城镇医疗构分类核定申报审批表.docVIP

广东省城镇医疗机构分类核定申报审批表 设置单位（人）： （章） 医疗机构名称： 经 营 性 质： 医疗机构 申 报 日 期： 年 月 日 广东省卫生厅制 设置单位（人） 设置单位(人) 地 址 设置单位类型 □政府（卫生部门） □工业及其他部门 □企事业单位 □社会团体 □私人 □股份制 □其他 医疗机构类别 □医院 □卫生院 □门诊部 □诊所 □其他 医疗机构名称 医疗机构地址 邮编□□□□□□ 法定代表人 主要负责人 登 记 号 (医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□（18位码） □□□□□□□□□□□□（12位码） 原登记注册机关 所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资合作 □其他 床位(牙椅)数 床位数□□□□ 牙科诊椅数□□□ 服务对象 □社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员 注册资金总额 □□□□□□□万元（人民币） 经营目的 □不以营利为目的，收支结余用于自身的发展 □收益用于投资者经济回报 服务任务 □主要提供基本医疗服务，完成政府交办的其他任务 □根据市场需求，提供医疗服务 固定资产投资 来源与性质 申明经营性质 自愿申报本机构的经营性质为 性医疗机构。 法定代表人签字： 医疗机构（章） 日期： 年 月 日 主管部门单位、县以上卫生部门及有关部门审核意见 负责人签字 单位盖章 年 月 日 负责人签字 单位盖章 年 月 日 负责人签字 单位盖章 年 月 日 负责人签字 单位盖章 年 月 日 负责人签字 单位盖章 年 月 日 负责人签字 单位盖章 年 月 日 提交材料附件 受理机关核验原件，接收复印件 □医疗机构执业登记注册书 □收支结余（盈余）分配方案（申报营利性医疗机构须提供） □资产评估报告（利用国有资产设立营利性医疗机构须提供） 填 表 说 明 一、政府设置的二级医院由所在地县区卫生局、财政局签署初审意见，报市卫生局，会同市财政局签署核定意见。报省卫生厅、省财政厅备案。 现有非政府设置的不满100床位的医疗机构参照本条办理，但不需会市财政局。 二、政府设置的三级医院由所在地市卫生局、财政局签署初审意见，报省卫生厅，会省财政厅签署核定意见。 现有非政府设置的100床位以上的医疗机构参照本条办理，但不需会省财政厅。 三、乡镇卫生院由乡镇政府签署意见后，由县区卫生局会县区财政局签署核定意见，并报市卫生局、财政局备案。 四、现有工业及其他部门，企事业单位、社会团体等设置的各类医疗机构须由其上级主管部门（单位）首先签署意见。 五、现有医疗机构须在相应栏目填写登记号和盖医疗机构公章。 六、有“□”的请直接在选项前的“□”内划“√”表示选取该项内容。 七、数字应以右对齐方式填写在“□”内。 八、本表一式四份。核定完毕后，一份退回医疗机构，一份送该医疗机构的上级主管部门（单位），一份在登记注册的卫生行政部门存档，一份报上一级卫生行政部门备案。