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主要负责人及安全生产管理人员
安全生产知识和管理能力考试申请表
单位名称： 日期： 年 月 日
姓 名
性别
照片
身份证件类型
身份证件号
最高学历
健康状况
工作单位
移动电话
取证类型
□初次取证 □延期换证
人员类型
□主要负责人 □安全生产管理人员
行业类别
□金属非金属矿山（小型露天采石场） □金属冶炼（黑色金属铸造）
□金属非金属矿山（露天矿山） □金属冶炼（铜冶炼）
□金属非金属矿山（地下矿山） □金属冶炼（铅、锌冶炼）
□危险化学品生产单位 □金属冶炼（铝冶炼）
□危险化学品经营单位 □金属冶炼（铜及铜合金制造与铸造）
□烟花爆竹生产企业 □金属冶炼（铝及铝合金制造与铸造）
□烟花爆竹经营企业 □金属冶炼（锌及锌合金制造与铸造）
□金属冶炼（炼铁） □金属冶炼（镁及镁合金制造与铸造）
□金属冶炼（炼钢） □金属冶炼（有色金属冶炼＜除铜、铝、
□金属冶炼（铁合金冶炼、锰冶炼、 铅、锌之外的其他有色金属＞）
铬冶炼）
单 位
审 核
意 见
（公 章）
年 月 日
培 训
机 构
意 见
（公 章）
年 月 日
注：1.提交时需贴照片并加盖公章。
2.本表所有项均为必填项，请按填表说明认真填写。
填表说明
单位名称：填写本单位全称
性别：男、女
身份证件类型：身份证、军官证、护照、其他
身份证件号：对应身份证件类型所选证件填写证件号码
最高学历：研究生及以上、本科或同等学历、专科或同等学历、中专或同等学历、高中或同等学历、初中、小学、其他
健康状况：合格、不合格
工作单位：单位全称
移动电话：本人手机号码
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