偏远地区低收入户羊膜穿刺个案纪录联.DOCVIP

優生保健措施醫療資源不足地區及低收入戶 產前遺傳診斷細胞遺傳學檢驗個案紀錄聯 姓 名 身份證號/ 統一編號 出生日期 民國 年 月 日生 足歲 原住民身份 ?是 ?否 婚姻狀況 ?未婚 ?已婚 ?離婚 職 業 電 話 宅：（ ） 公：（ ） 手機： 教育程度 ?1.不識字或未接受正規教育 ?2.國小 ?3.國中或初中畢（肄）業 ?4.高中(職)畢（肄）業 ?5.專科畢（肄）業 ?6.大學畢（肄）業或以上 戶籍地址 縣市 鄉鎮市區 鄰 村里 街路 段巷 弄號 樓之 轉介單位 填單日期 年 月 日 轉介人員 適 應 症 優生保健措施醫療資源不足地區（附表一）： 適應症代碼 ??-? 10.高齡孕婦（34歲及以上） 18.曾生育過先天缺陷兒 （＊細項請參閱適應症代碼表） 低收入戶個案： 適應症代碼 ??-? 10.高齡孕婦（34歲及以上） 15.父母親帶有染色體平衡性重編 11.孕婦血清檢查異常（妊娠次三個月） 16.異常的家族史 12.孕婦血清檢查異常（妊娠首三個月） 17.本胎次有生育先天缺陷兒之可能 13.異常超音波影像發現 18.曾生育過先天缺陷兒 14.神經管缺陷或高母血胎兒甲蛋白 1A.其他 （＊細項請參閱適應症代碼表） 檢附證件 （請勾選） ?低收入戶證明文件正本 ?低收入戶證明文件影本（請加蓋與正本相符章戳） 粗框內由採檢之醫療院所填寫 檢驗單位 （需為經衛生署評核通過之遺傳性疾病檢驗機構，附表二） 送檢日期 年 月 日 採檢院所 採檢醫師簽章 住 址 採檢日期 年 月 日 附表一、優生保健措施醫療資源不足地區之範圍 縣市別 區、鄉、鎮、縣轄市別 宜蘭縣 新北市 桃園縣 新竹縣 苗栗縣 臺中市 南投縣 嘉義縣 臺南市 高雄市 屏東縣 花蓮縣 臺東縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 大同鄉、南澳鄉 烏來區、貢寮區、雙溪區、平溪區、石碇區、坪林區 復興鄉 尖石鄉、五峰鄉、 泰安鄉、南庄鄉、獅潭鄉 和平區 信義鄉、仁愛鄉、中寮鄉 阿里山鄉、大埔鄉、番路鄉 楠西區、南化區、左鎮區、龍崎區 茂林區、桃源區、那瑪夏區、田寮區、六龜區、甲仙區 三地門鄉、霧台鄉、瑪家鄉、泰武鄉、來義鄉、春日鄉、獅子鄉、牡丹鄉、琉球鄉、恆春鎮、車城鄉、滿洲鄉、枋山鄉 秀林鄉、萬榮鄉、卓溪鄉、鳳林鎮、壽豐鄉、光復鄉、瑞穗鄉、富里鄉、豐濱鄉 海端鄉、延平鄉、金峰鄉、達仁鄉、蘭嶼鄉、綠島鄉、長濱鄉、鹿野鄉、卑南鄉、大武鄉 、東河鄉 馬公市、湖西鄉、白沙鄉、西嶼鄉、望安鄉、七美鄉 金沙鎮、烈嶼鄉、金湖鎮、烏坵鄉、金寧鄉、金城鎮 南竿鄉、北竿鄉、莒光鄉、東引鄉