吉林梅河口市医疗生育保险异地居住就医申请表.docVIP

吉林省梅河口市医疗生育保险异地居住就医申请表 姓 名 性别 年龄 医疗保险 编 号 1寸彩色 免 冠 照 片 身份证 号码 类别 在职□ 退休□ 灵活就业人员□ 普通居民□ 学生及18周岁以下未成年人□ 异地 地址 省 市 区 街（路） 号 异地 联系 电话 异地形式 异地医疗 □ 异地生育 □ 所在 单位 确认 情况 主要情况（个人参保无需填写）： 审核人： 联系电话： （公 章） 年 月 日 （异地居住地） 选定医疗机构 三级医院： （填写全称） 二级医院： （填写全称） 一级医院： （填写全称） 专科医院： （填写全称） 确认情况 异地居住地医疗保险管理机构 上述医疗机构的类型和级别是否属实 是 □ 否 □ 其他需要说明的情况 （省内异地无需填写）： （盖 章） 年 月 日 社会医疗保险管理局审核情况 办理日期： 年 月 日 生效日期： 年 月 日 终止日期： 年 月 日 审核人: 审批人: （盖 章） 年 月 日 2 名称 （盖章） 备注1.办理手续需提供身份证复印件、异地暂住证（居住6个月以上，暂住证上面必须有具体起止日期）或异地户口本复印件各一张。 2. 首次办理异地居住就医手续的，3个月后开始享受待遇，6个月内不得变更医院。 3.异地就医报案登记电话：0435-4303100，住院后2日内登记，节假日顺延。 4.医疗费跨年度不予结算，每年截止日期12月25日。 5.本表一式二份，梅河口市社会医疗保险管理局，参保人员本人各留存一份。 报销所需材料附后 报销材料如下： 1、医疗费收据原件 2、出院诊断书原件（加盖所住医院公章） 3、医疗费用汇总清单（加盖所住医院公章）单件材料费超过5000元以上的需要提供产品标识 4、住院病历复印件（加盖所住医院公章） 5、患者本人身份证复印件一张 6、提供患者本人银行卡或个人结算存折（限工商银行、吉林银行） 8、异地就医：在异地定点医院申请表复印件上加盖所住医院公章 9、外伤患者需提供外伤证明说明外伤原因及经过（加盖所住街道或社区公章） 10、当年费用当年结算，跨年费用不予结算 11、大额补充保险实行申报制，不申报和跨年不予报销