内蒙古自治区放射诊疗机构许可管理办法内蒙古自治区卫生和计划.docVIP

PAGE PAGE 4 内卫放证字［ ］第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 单位总人数 放射工作人员数 申 请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗 □ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影`像诊断□ 放射诊疗许可申请表 新 申 请 及 延 续 单 位 提 交 的 资 料 1、材料目录； 2、放射诊疗许可申请表； 3、申请报告 ； 共 页 4、《医疗机构执业许可证》（复印件） ； 共 页 5、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； 共 页 6、本单位放射防护管理机构文件； 共 页 7、本单位放射防护专（兼）职管理人员名单； 共 页 8、放射防护管理制度和放射事故应急预案； 共 页 9、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）； 共 页 10、放射诊疗工作人员一览表 ； 共 页 11、相关知识培训及健康监护的证明材料； 共 页 12、放射诊疗设备清单及合格证明材料； 共 页 13、本年度由具备资质部门出具的放射诊疗设备防护性能检测报告和质量控制检测报告的复印件； 共 页 14、新建、改建、扩建的放射诊疗项目，提供建设项目职业危害（放射防护）预评价报告、控制效果评价报告和竣工验收认可书（复印件）； 共 页 15、《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件； 共 页 校 验 提 交 的 资 料 1、材料目录； 2、放射诊疗许可申请表； 3、《放射诊疗许可证》正、副本原件； 4、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明； 共 页 5、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料； 共 页 6、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页 7、本年（或上年）设备质量控制检测报告； 共 页 8、两年来本单位放射工作开展情况报告； 共 页 9、卫生行政部门规定的其他材料。 共 页 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 射线装置 名称 装 置名 称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放 射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量 （Bq） 最大日操作量 （Bq） 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级□（） 乙级□ （） 丙级