咯血的诊断和治疗.ppt

咯血的诊断和治疗 北京协和医院 呼吸科 许文兵 咯血的定义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等 消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红或鲜红 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，一般没有 有，可为柏油样便 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血的鉴别 判断咯血的程度 咯血的程度 少量咯血：100ml/24h 中等量咯血：100－600ml/24h 大咯血：500ml/24h 或100ml/次 (约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％) 咯血的来源 临床的咯血90％以上来自支气管循环 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。 肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关. 四大类病因 1. 支气管疾患:支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，支气管炎等 2. 肺部疾患：肺结核，肺炎，肺癌，肺脓肿，肺真菌病，等 3. 肺血管及其他循环疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。 4. 全身性疾患： 四大类病因 全身性疾患： 1）结缔组织病（血管炎：Wegener肉芽肿，白塞病，SLE） 2）肺肾出血综合征，“替代性月经”，子宫内膜异位症等 3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病） 4）血液系统疾患（血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障等 最常见的原因： 支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。 由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多. 大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。 ㈠气管、支气管疾患 ㈡肺部疾患 ㈢心血管疾患 ㈣全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤 1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆 菌性肺炎) 2.肺结核 3.原发性或转移 性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症 8.肺曲菌病 9.尘肺 10.特发性含铁 血黄素沉着症 11.肺挫伤 1.肺梗塞 2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎 1.血小板减少 2.白血病 3.再生障碍性贫血 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺旋 体病 9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩 张症 ⒔子宫内膜异位症 最常见的原因： 如果咯血患者急诊…… 生命体征是否平稳？ 是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次） 紧急救治+检查病因 询问病史，检查，诊断 症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道、肺实质、 肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、 纤支镜、血液学及免疫指标 诊断…… 诊断从病史开始 1、发病年龄： 幼年：先心病； 儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血——特发性含铁血黄素沉着症 青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌 2、咯血量 小量：＜100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌） 中等量：100~500ml/d 大量：＞500ml/d 或 ＞100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿 （咯血量不易准确估计） 3、伴随症状 发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦——结核、肿瘤 幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多——支气管扩张 既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核 生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能 生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病 肾脏受累（血尿、蛋白尿） 肺出血+肾受累的疾病—— 1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病 体征 肺部啰音： 湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。 局限性哮鸣音~支气管狭