广东癌痛规范化治疗示范病房评审补充材料一览表.docVIP

广东省癌痛规范化治疗示范病房评审补充材料一览表 申报医院名称： 申报科室： 指标名称 适用范围 标 准 提供纸质依据 创建示范病房科室基本标准 肿瘤科 三级肿瘤专科医院和三级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 床位数＞30张 床位数证明 年收治中晚期肿瘤患者600例次以上 提供肿瘤患者收治登记资料 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1000例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料 达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位 每年能够培养3名以上具有癌痛诊疗能力的医师，4名以上具有癌痛护理能力的护士 二级肿瘤专科医院和二级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作3年以上 床位数＞10张 床位数证明 年收治中晚期肿瘤患者200例次以上 提供肿瘤患者收治登记资料 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或500例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料 技术水平在同级别医院中处于领先地位 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 疼痛科 三级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 每年开展癌痛治疗100例或600例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上 提供癌痛患者诊治登记资料 具有每年培训2名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 二级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 每年开展癌痛治疗80例或300例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 内容 项目 标准 提供纸质资料 医院开展示范病房创建活动组织情况 1、组织机构 （1）院领导是否负责创建活动，成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人专家组成的创建活动项目小组 医院成立项目小组文件 （2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录 定期组织检查以及整改记录 2、制度建立 （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 医院管理制度、实施方案等文件 （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实 3、管理评估 （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 提供相关记录 （2）积极配合各级评审工作 4、人员参与 （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 1、组织管理 （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 科室组织架构资料 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 科室疼痛医生、护士组织业务学习的登记本 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 2、疼痛评估 （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 科室癌痛评估机制的制度要求；医护人员对癌痛患者疼痛评估记录；阿片类药物剂量滴定、止痛药物使用、疼痛程度变化记录；患者出院后随访记录 （2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥75% （3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 （4）病床旁有疼痛评分表 （5）病人出院后疼痛患者随访记录 3、疼痛规范化治疗 （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 患者知情制度资料 （2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径 科室癌痛患者口服给药比例 （3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，治疗有效≥75% 科室癌痛患者24-48小时内癌痛控制在3分以下的比例；按时给药的比例 （4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药 （5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理 科室常用非甾体抗炎药物种类、超过10天使用的患者比例 （6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范