并按标准和奖励规定.docVIP

北京前海股骨头医院 病历评审标准及奖惩规定 1、评审标准 严格执行《病历书写规范》及其评分标准。 2、门诊病历检查及奖惩规定 在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。 门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求 = 1 \* GB3 ①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。 = 2 \* GB3 ②初诊病历 (1)主诉：主要症状+（部位）+时间； (2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）； (3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； (4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； (5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议； (6)处理：应正确及时。 = 3 \* GB3 ③复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述； (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； (3)补充的实验室检查和特殊检查； (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。 = 4 \* GB3 ④医师签名：应签全名，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 4、运行病历检查及奖惩规定 住院病历、入院记录最迟应于患者入院24小时内完成，首次