海南省实体化单位信息调查申报表和人员维护信息表.docVIP

2016 年海南省实体化单位信息调查申报表 一、单位编码 1.1市（县、区）名： 海口市美兰区 国标码: 1.2乡（镇）名： 国标码: 1.3卫生院（农场医院）名: 国标码: 详细地址： 接种单位资质证号： 单位全称： 接种单位联系电话： 二、单位基本情况 2.1单位类型: 3 ①接种单位 ②报告单位 ③接种+报告单位 2.2 单位级别: 1 ①城乡级单位 ②村级单位 如选①，接种单位工作类型: 1 ①城镇接种单位 ②乡镇接种门诊 ③产科接种单位 ④二类疫苗接种门诊 ⑤乡级防保组织 2.3 单位服务人口数： 13980 2.3.1服务人口数是否10万: 2 ①是 ②否 如选①原因: （如市中心、外来流动人员较多等） 2.3.2服务人口数是否3000: 2 ①是 ②否 如选①原因: （如单位属于农、林、场，管辖区域人口较少等） 2.3.3与统计局人口数据是否一致: 1 ①是 ②否 如选②数据来源: （如计免档案，社区、公安部门等） 2.3.4是否有与其他单位人口数一样： 2 ①是 ②否（本项仅需当地疾控中心核查） 如选①相同的接种单位名称： 2.4单位服务形式 ： 1 ①定点接种 ②入户接种 ③定点+入户 2.5单位服务半径：村级服务半径　　 3 　　公里（应≤99公里）乡级服务半径 公里（应≤400公里） 三、单位信息化建设情况 3.1是否有信息化管理标识(即是否安装免疫规划管理软件）：　1 　　① 是 ② 否　　 如选①请填写系统名称 3 ①国家客户端 ②金卫信客户端 ③沈苏客户端 ④珠海智特 ⑤河北世窗 ⑥海南慧思 ⑦其他　　 　　　 3.2安装免疫规划管理软件的计算机数量 2 台，购置时间： 2015 年 5 月 2 日 3.2.1计算机来源 5 （单选） ①GAVI项目 ②省级采购 ③市级采购 ④县（区）级采购 ⑤自购 3.2.2计算机操作系统 3 ①Windows XP ②Windows Vista ③Windows7 ④其他 3.2.3计算CPU的主频 2 ①1.8HZ ②2.0HZ ③其他 3.2.4计算机内存 3 ①1GB ②2GB ③4GB ④其他 3.3上网方式 1 ①光纤 ②宽带（ADSL） ③电话拨号上网 ④无线上网 ⑤不能上网 3.4是否有打印机 1 ①是 ②否 如选①请打印机类型 4 ①针式 ②存折式 ③激光 ④喷墨 打印机来源 5 （单选） ①GAVI项目 ②省级采购 ③市级采购 ④县（区）级采购 ⑤自购 四、单位人员信息 4.1报告人员数： 1 人 4.2报告人员是否同时负责预防接种工作 1 ①是 ②否 4.4接种人员数量 3 人（不包括仅负责数据报告工作的人员） 实体单位人员维护信息表 (工作单位： ) 一、基本信息 人员姓名 吕红静 性别 女 出生日期 1982 年 2 月 4 日 ，参加工作年限 1 年，联系方式 ，人员编码 。 二、人员类型 人员类型： 3 ①接种员 ②报告员 ③接种+报告 （选①只填写接种员部分，选②只填写报告员部分，选③以下全部填写） 1接种员填写 1.1学历： 1 ①本科以上 ②大专 ③高中以