广东省餐饮服务业人员健康体检机构备案表.docVIP

广东省餐饮服务从业人员健康体检机构备案表 所属地区： 备案编号： 医 院 信 息 医疗机构名称 医疗机构执业 许可证登记号 所有制形式 医疗机构级别 隶属关系 □中央属 □市属 □区属 □其他 医疗机构地址 邮政编码 联系人 联系电话 健 康 体 检 部 门 信 息 负责人/联系人 联系电话 体检场所面积 M2 检查室数量 个 体检医师总数 技师总数 人 可开展体检项目 信息化体检系统： 体检信息化程度：□单机版 □网络版 □其他 使用软件名称（如无名称，请注明开发商名称）： 软件设计：□自主研发 □委托开发 □购入软件 □其他 受检者标识方式：□条码 □IC卡/磁卡 □手工编号 □其他 网站链接： 是否愿意使用全省统一的餐饮服务从业人员健康检查信息报送系统 □同意 □不同意 申请所需提交 文件、证件 1．《广东省餐饮服务从业人员健康体检机构备案表》一式 份 （ ） 2．《医疗机构执业许可证》副本及复印件 （ ） 3．医疗机构体检技术人员花名册及相关执业资质材料复印件 （ ） 4．体检场所平面布局图 （ ） 5．体检主要设备设施清单 （ ） 申请人签章 郑重声明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，承担相应法律责任。 法人签字： （申请单位盖章） 年 月 日 市级餐饮监管 部门意见 （盖章） 年 月 日 省级餐饮监管 部门意见 （盖章） 年 月 日