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山西省建筑工程安全监督 备案登记表 工程名称： 建设单位： （章） 填表日期： 年 月 日 山西省建筑安全监督站制 二〇〇六年四月八日 填 报 说 明 一、本表由建设单位填报，一式三份，字迹工整，加盖本单位公章。 二、本表中所涉及的所有证件，均须附复印件，并加盖公章，必要时核验原件。 三、报送本表时须附的其他资料： 1、建筑工程施工合同、监理合同； 2、建筑工程团体意外伤害保险单（复印件）； 3、施工组织设计（总监、公司技术负责人审批）； 4、施工单位的安全生产许可证（复印件）； 5、特种作业人员操作证书复印件； 6、项目经理、安全员安全考核合格证原件（安全员配备规定：建筑面积1万m2以下的工程不少于1人；1万～5万m2的工程不少于2人；5万m2及以上的工程不少于3人）； 7、中标通知书复印件； 8、所有资料按标段分别整理，装入档案盒。 注：以上所有证件核查原件后，留存复印件，复印件必须加盖相关单位公章。 一、工程概况 工程名称 备案登记号 工程地址 计划开工 竣工日期 建设单位 资质等级 监理单位 资质等级 施工单位 资质等级 建筑面积 结构类型 建筑高度 建筑层数 基础类型 总造价 工程简况： 二、建设单位工程管理机构及人员情况 单位名称 邮 编 地 址 法定代表人 项目负责人 办公电话 移动电话 安全负责人 办公电话 移动电话 其他管理人员简况 姓名 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 三、监理单位工程管理机构及人员情况 单位名称 　 邮 编 　 地 址 　 法定代表人 　 项目总监 办公电话 移动电话 其他监理人员简况 姓 名 年 龄 监理证书号 专 业 分 工 备 注 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 四、施工单位工程管理机构及人员情况 单位名称 　 邮 编 　 地 址 　 法定代表人 　 企业安全负责人 办公电话 移动电话 安全机构负责人 办公电话 移动电话 　 项目经理 办公电话 移动电话 项目管理机构安全人员简况 姓 名 年 龄 职 务 安全 发证时间 备 注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 施工单位特种作业人员简况 姓 名 年 龄 类 别 证书编号 发证时间 备 注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 施工现场主要机械设备登记表 设备名称 型 号 出厂日期 生产厂家 备 注 　 　 　 　 　 　 　 　 五、参建单位安全备案申请表 施工 单位 意见 该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案登记。本工程安全管理目标为： 负责人： 年 月 日（公章） 监理 单位 意见 经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案登记。 负责人： 年 月 日（公章） 建设 单位 意见 该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案登记。 负责人： 年 月 日（公章） 建筑 安全 监督 机构 备案 意见 该工程符合有关建设工程管理规定的安全监督备案条件，准予备案。 负责人： 年 月 日（公章）