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河南省加油站、储油库和油罐车 油气回收环保检测申请书 机构名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 河南省环境保护厅制 表1 油气回收检测机构基本情况 检验机构地址 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号 组织机构代码 经济类型 固定资产（万元） 注册资金（万元） 成立时间 法人 电话 邮政编码 申请业务类别 A类（加油站）□ B类（储油库）□ C类（油罐车）□ 申 请 委 托 业 务 范 围 序号 检测内容 标准编号 检测系统数量 表2 油气回收检测机构人员一览表 职工总数 （人） 考核合格人数 （人） 高级工程师人数 （人） 工程师人数 （人） 助理工程师人数 （人） 技术员人数 （人） 技术负责人 质量负责人 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务 /职称 所学 专业 所在部门 岗位 岗位考核 证书编号 备注 注：需提供身份证、毕业证书和上一年度社保证明等复印件。 表3 主要检测设备及标准物质配置概况 序号 检测 项目 设备/标准物质名称 型号 /规格 技术指标 制造单位 检定单位 检定 周期 检定有效日期 编号 使用地点 备注 测量范围 精确度 说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因 表4 评审意见 专家组审核意见 专家组组长： 年 月 日 省级环保部门意见 单位盖章 年 月 日