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在职职工住院医疗+意外互助金申请书
单位名称
保障期20190709
所属产业 / 区县
万州
会员姓名
性别
年龄
身份证号码
理赔金额
经办人姓名及联系方式
医院
名称
病因
（伤残程度）
开户银行及银行卡号
重庆三峡中心医院
申请互助金所需提供资料：
1、互助金申请书 （单位行政或工会领导签名，并加盖鲜章）
2、会员本人身份证复印件、银行卡开户行(正在使用的银行卡、不能是公务卡、社保卡、信用卡）及卡号
3、出院记录（并加盖医院专用章）
4、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表（并加盖医院专用章）
5、结算收据（并加盖医院专
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