中医内科学——痉证课件.pptVIP

第二节 痉 证 一．定义： 痉：即痉挛，指肌肉紧张，不自然地 收缩。 痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。 [概述] 二．文献摘要： 1.《内经》：《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。” 《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。” 《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。” 《素问·气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痉”。 2．《金匮要略》分外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提出伤亡津液而致痉的理论，认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。 4．华岫云在〈临证指南医案·肝风〉按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣”。 吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说： “六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。” 三．范围：西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。 一．病因 感受外邪 久病过劳 误治或失治 [病因病机] 示意图 风寒湿 壅阻经络 阻碍气血津液运行 温热 消灼津液 引动肝风 外感 外感 久病入络，瘀血内阻 痹阻经脉 脾虚、肝火、肺逆 痰浊内生 阻滞经脉 误治、失血、失汗 亡血失津 先天不足 肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动 内伤 痉病 二．病机 1．病位及涉及脏腑：病位在筋脉，属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。 2．病理性质： 虚——脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见于内伤致痉。 实——邪气盛，见于外感致痉。 虚实夹杂——邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉 3．病机关键：筋脉失养。 实——邪阻经络，气血不运；虚——阴虚血少 4．转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头痛、痫病、痴呆。 [诊查要点] 一、诊断依据 1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐， 甚至角弓反张为其证候特征。 2．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 3．发病前多有外感或内伤等病史。 二、病证鉴别 1．痉证与痫证 神志 发作特点 缓解方式 兼证 痉病 正常 持续时间长 需治疗方缓解 发热、头痛 痫病 异常 持续时间短 可自行缓解 吐涎沫，口中怪叫 2．痉证与厥证 神志 四肢逆冷 抽搐 项背强直 痉证 正常 无 有 有 厥证 异常 有 无 无 3. 痉证与中风 4．痉证与颤证 5．痉证与破伤风 三、相关检查 临证应根据不同疾病进行相关的检查： 如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。 进行脑CT、MRI影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。 进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。 [辨证论治] 一、辨证要点 1．辨外感与内伤 外感——多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。 内伤——多无恶寒发热。 2．辨虚证与实证 实证——多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大 虚证——多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠 二、治疗原则 急则治其标，缓则治其本。 治标——舒筋解痉。 感受风、寒、湿、热而致痉者——祛邪为主 即 祛风，散寒，清热，祛湿等 肝经热盛者——治以清肝潜阳，熄风镇痉； 阳明热盛者——治以清泄胃热，存阴止痉； 心营热盛者——治以清心凉血，开窍止痉； 瘀血致痉者——治以活血化瘀，通窍止痉； 痰浊致痉者——治以祛风豁痰，熄风镇痉。 治本——养血滋阴，舒筋止痉。 三、证治分类 1.邪壅经络证 2.肝经热盛证 3.阳明热盛证 4.心营热盛证 5.痰浊阻滞证 6.阴血亏虚证 1．邪壅经络证 主证：头痛，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。 兼证：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重 舌脉：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。 证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。 治法：祛风散寒，燥湿和营。 代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。 常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子——祛